老年病患者严防感染——警惕感染诱发多器官功能障碍

文/解放军总医院国家老年疾病临床医学研究中心

老年人群免疫功能下降，多患有慢性疾病，身体虚弱，容易发生细菌病毒感染，肺部发生感染率最多。细菌病毒感染可诱发老年多器官功能障碍综合征，一旦发生这一状况，病情严重，病死率高，应引起老年慢病患者高度警惕。

老年多器官功能障碍的特点

感染性老年多器官功能障碍，是指老年人患感染性疾病如重症肺炎、腹腔脓肿、急性坏死性胰腺炎、化脓性胆囊炎、肠道感染等疾病后，诱导机体发生过度的全身性炎症反应，继而发展至广泛的免疫抑制，出现2个或2个以上器官功能障碍或衰竭。其特点有：（1）常在器官功能受损基础上发生；（2）感染（尤其是肺部感染）常是主要诱因（占64%～74%）：（3）器官衰竭顺序与原患慢性病相关，以肺心居多；（4）临床表现与衰竭器官受损程序常不平行，易延误诊治；（5）受累器官多且难以完全逆转。

紧急救治方案

总体治疗原则：在积极控制感染、维持循环稳定基础上，尽快评估器官功能，及早治疗任何一个首先发生的器官功能不全，阻断连锁反应；治疗要有整体观念，以保护重要器官功能为首要目的；在多个器械（气管插管、主动脉内气囊反搏、肾脏替代治疗等）或管路（鼻胃管、尿管、中心静脉导管等）支持治疗时，需加强动态监测，注意多病共患、多重用药的合理性和个体化原则。

1.尽早控制感染源

应及时明确感染部位，在12小时内尽早控制感染源。对严重感染，应采取生理损伤最小的有效干预措施（如引流脓肿等），必要时可手术。如果留置深静脉导管是可能的感染源，应立即拔除静脉导管。建议对有潜在感染的患有重病的老年患者进行脓毒症的筛查。

2.尽早抗感染治疗

在控制感染源的基础上，1小时内尽早开始静脉使用有效的抗菌药物，并保证有效的组织渗透浓度。

通常情况下，使用碳青霉烯（美罗培南、亚胺培南、多利培南）或β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂（哌拉西林舒巴坦或头孢哌酮舒巴坦）。一旦获得病原菌的药敏试验结果，则调整为针对性的抗生素。

如存在耐氧金黄色葡萄球菌感染时，可考虑使用万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；对于军团菌感染高危风险的患者还可加用大环内酯类或氟喹诺酮类，同时预防真菌感染。

原则上抗生素治疗疗程为7～10天，经验性药物联合治疗建议不超过3～5天，可根据具体病情调整使用时间。建议监测降钙素原的水平，用于指导抗生素使用疗程。

3.维持循环稳定

推荐对感染所致组织低灌注的患者，在最初3小时内采取早期液体复苏。推荐晶体液作为严重脓毒症和感染性休克的首选复苏液体。可以根据病情用人血白蛋白代替部分等效品，用于短期的容量替代；老年患者，尤其是合并凝血功能异常的患者，有条件还可以考虑应用新鲜或冰冻血浆。

推荐进行无创或有创血流动力学监测，如心率、血压、心搏出量、氧分压等，指导液体的补充；液体复苏后平均动脉压仍小于65毫米汞柱时，推荐使用血管活性药物。推荐去甲肾上腺素作为首选。