心脏瓣膜置换术后患者华法林抗凝治疗和管理中PT/INR检测护理干预相关研究

华法林主要通过影响外源性凝血系统来发挥抗凝作用，是心脏外科为防止人工置换心脏瓣膜术后血栓发生率的防治用药[1]。机械瓣膜置换术后需遵医嘱终生服用华法林抗凝，生物瓣膜置换术后需遵医嘱服用华法林抗凝3～6个月，并需定期复查凝血酶原时间（prothrombin time，PT）和国际标准化比值（inter-national normalized ratio，INR），以此调整华法林的剂量。因此严格遵医嘱抗凝治疗即抗凝治疗依从性是患者术后康复治疗的关键[2]。有文献报道，患者服用华法林不依从导致出血并发症发生率10%～16%[3]，血栓栓塞并发症发生率为1%～3%[4]。心脏瓣膜置换术是我院心脏大血管外科常见手术，患者术后华法林抗凝治疗中服药知识与依从性的教育培养和监督管理，成为心脏外科护理工作的重点。我院自2016年1月开始，在华法林抗凝治疗自我管理健康教育、技术指导、卡片式管理等基础上，实施PT/INR检测护理干预措施，进行华法林抗凝治疗系统化管理，运行以来取得满意效果，现将结果总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2013年1月—2015年12月苏州大学附属第一医院心脏大血管外科60例行心脏瓣膜置换术后患者为对照组，选取2016年1月—2017年5月同病区同类手术患者60例为观察组。两组患者术前均确诊为瓣膜性疾病，且于全麻体外循环下行心脏瓣膜置换术后需服用华法林抗凝治疗者。两组患者临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（见表1）。

1.2 华法林抗凝治疗

患者术后拔除心包、纵膈、胸腔引流管后开始口服华法林抗凝治疗，起始剂量1/2～1片/d，3天后检测PT/INR，根据检测结果调整华法林剂量。植入机械瓣者需终身抗凝治疗，植入生物瓣者常规抗凝3～6个月，患者需按时、定量服用抗凝药物华法林，出院后每2周复诊1次；3个月后，每4周复诊1次，若凝血酶原时间不稳定，仍应每周测定1～2次[5]。

1.2.1 对照组 给予瓣膜置换术后华法林抗凝治疗传统护理干预：（1）发放《华法林抗凝治疗和管理手册》，手册内容包括抗凝治疗相关知识，如人体的凝血功能、抗凝治疗、华法林的作用、华法林治疗和管理、国际标准化比值（INR）、怎样达到有效抗凝、如何维持华法林的有效抗凝强度、哪些因素会影响华法林的疗效、哪些情况是意外出血、华法林治疗对生育的影响、服用华法林的注意事项。（2）根据患者不同的年龄和文化层次，按照手册进行抗凝治疗知识和技能指导及健康教育，指导患者制作服药卡片，护士发放药品后看服到口。并指导患者通过卡片记录服药时间，确保按时定量服用。每3天检测一次PT/INR[6]。（3）对出院患者实行责任护士电话随访指导，出院后每周电话了解患者服药情况，提醒复诊时间。

1.2.2 观察组 在对照组基础上，运用PT/INR检测护理干预法：（1）建立PT/INR检测记录卡，由患者管床责任护士统一管理，每卡片封面记录患者姓名、年龄、诊断、手术日期，卡片内容包括：日期、PT/INR值、华法林剂量、措施、备注。根据患者PT/INR值波动每2～3天检测一次，根据PT/INR值调整华法林剂量，并记录每次服药的时间。（2）护士要熟练掌握华法林抗凝治疗相关指标：主动脉瓣置换术后INR（1.5～2.0），二尖瓣置换术后INR（1.8～2.5），三尖瓣置换术后INR（2.5～3.0）[7]。监督患者按时定量服药，严密观察患者药物不良反应，及时汇报医生进行处理。指导和教育患者掌握抗凝过程中的并发症的观察，如出血和栓塞的临床表现及机体感觉机能异常表现，如牙龈出血、鼻出血、皮肤淤青或紫斑，解黑便或小便带血等，严防颅内出血。（3）做好出院患者抗凝治疗知识和相关依从性指导教育，为患者准备便携式家庭药盒，指导患者继续保持家庭服药卡片记录，防止漏服。建立出院患者微信群，利用多媒体微信平台作为媒介，使用文字、图片、PPT、视频等多种形式继续进行患者出院后抗凝治疗健康教育，动态掌握患者回归家庭后的服药依从性，督促患者按时复诊。

1.3 研究工具

使用专科自行设计的华法林抗凝治疗知识和相关依从性调查问卷，内容包括患者对华法林抗凝治疗的知识掌握（100分）和服药、自我监测、生活方式及复查等相关依从性项目，每个项目满分20分。按照条目计分，得分越高说明依从性越好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件，计数资料采用秩和检验，计量资料采用（均数±标准差）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用例数表示，有序变量采用秩和检验，无序变量采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

表1 两组患者临床资料比较（±s） [n（%）]

表1 两组患者临床资料比较（±s） [n（%）]

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2.1 两组患者平均PT/INR检测结果比较

观察组患者出院时，出院后第1、3、6个月复诊的平均PT/INR检测结果接近正常值水平者高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.2 两组患者抗凝知识和相关依从性调查得分比较

表2 两组患者出院时及复诊时平均PT/INR检测对比（±s）

表2 两组患者出院时及复诊时平均PT/INR检测对比（±s）

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观察组患者出院时，出院后第1、3、6个月复诊时的华法林抗凝知识和相关依从性问卷调查得分均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.01），见表3。

表3 两组患者抗凝知识和相关依从性调查得分比较（±s）

表3 两组患者抗凝知识和相关依从性调查得分比较（±s）

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3 讨论

凝血功能是体内或体外损伤后非常重要的自我修复机制，是人体自我保护的生理反应。为达到一定的治疗目的，需要使用抗凝药物。临床抗凝治疗过程中，抗凝过度会引起出血，抗凝不足这是无效抗凝[8]。因此，需要寻找到抗凝治疗的平衡点。华法林主要通过影响外源性凝血系统来发挥抗凝作用。口服华法林后主要通过检测PT/INR来反映抗凝的效果和调整剂量。

心脏瓣膜置换术后患者住院期间华法林抗凝治疗主要依赖医护人员的指导和监督，漏服多服的情况一般不会发生，但由于外科医生手术量大工作繁忙，患者抗凝治疗和管理工作任务主要由护理人员承担。而护理实行轮班制，使得患者抗凝治疗过程中教育者、监督者和管理者分散，难以保证患者接受系统的抗凝治疗知识教育和指导，因此，在传统抗凝治疗和管理运行模式下，实行PT/INR检测干预，显著改善了患者抗凝治疗知识和服药、自我管理等相关依从性，对患者出院后实施了信息化延伸护理管理，使得患者生活方式依从性和及时复查依从性均有显著改善，实施该模式也以期为临床医护人员制定针对性的依从性干预策略提供依据。

[1]胡海红，高薇薇. 心脏瓣膜置换患者术后华法林抗凝治疗的护理[J]. 心脑血管病防治，2015，15（4）：350-351.

[2]卢珊，张清媛. 心脏瓣膜置换术后服用华法林抗凝指导及健康教育[J]. 临床医学工程，2012，19（2）：263-264.

[3]王晨，周敏，司在霞，等. 机械瓣膜置换术患者抗凝达标率与生活质量的相关分析[J].中国实用护理杂志，2014，30（3）：57-58.

[4]刘永东. 患者依从性与华法林抗凝出血并发症分析[J]. 中外医疗，2013，32（29）：25.

[5]顾永丽，葛卫红，于锋. 心脏瓣膜置换术后患者华法林抗凝治疗的药学监护[J]. 中国医院药学杂志，2013，33（11）：911-913.

[6]吴嘉慧，胡荣. 从荟萃分析结果看新型口服抗凝药物在心房颤动卒中预防中的获益[J].国际心血管病杂志，2016，43（4）：204-206.

[7]母存富，薛春竹，张熠，等. 心脏瓣膜置换术后华法林抗凝强度的探讨[J]. 中国医师进修杂志，2015，38（4）：258-262.

[8]孙永华，苏迅，任兴华，等. 63例门诊老年患者口服华法林抗凝风险的干预与管理[J].空军医学杂志，2013，29（4）：237-238.