荧光引导技术在高级别胶质瘤手术治疗中的应用价值与分析

陈绪同 朱广廷

高级别胶质瘤恶性程度高、预后差，严重影响患者的生存时间及质量；在初次手术时尽可能多的切除肿瘤，可以显著提高患者的生存质量[1]。近年来，荧光导航技术在高级别胶质瘤手术中的应用越来越普及，该技术具有实时导航的优势，有助于帮组术者更加明确肿瘤浸润范围，提高切除率；2015年1月—2016年6月在荧光导航技术下手术治疗高级别胶质瘤16例，传统手术治疗高级别胶质瘤14例，现报道两种手术方式的切除范围、疗效对比，以期提高荧光导航技术在胶质瘤手术中的应用，更加利于患者预后。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2015年1月—2016年6月在济宁市第一人民医院术前经常规MRI平扫+增强+波普分析MRS及术后病理证实为高级别胶质瘤（指WHO分级Ⅲ、Ⅳ级的胶质瘤）患者30例，其中应用荧光导航技术16例，在应用荧光导航技术前传统手术切除14例；本研究将荧光素钠组设为A组，传统手术组设为B组。A组男性9例，女性7例，年龄38～61岁，平均年龄（45±7）岁；B组男性7例，女性7例，年龄33～63岁，平均年龄（43±8）岁。A组肿瘤部位：额叶5例，颞叶4例，顶叶2例，枕叶3例，多脑叶1例，延髓1例；B组肿瘤部位：额叶5例，颞叶3例，顶叶2例，多脑叶2例，小脑2例。两组患者的一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

入院后完善术前常规检查，A组术前均行荧光素钠皮试，16例血压、心率等生命体征均无明显改变，并且无皮疹发生。术前按5～6 mg/kg剂量进行深静脉注射，全麻后常规开颅，取掉骨瓣后暴露肿瘤，采用具有560 nm波长荧光模块的ZEISS PENTERO 900显微镜荧光模式下观察。在此模式下肿瘤实质多呈强荧光（黄绿色），瘤脑边界及水肿脑组织多为荧光淡染（淡黄色）或无荧光，术中根据荧光显影的范围判断肿瘤边界，然后切除肿瘤。取强荧光染色的肿瘤实质、弱荧光染色或无染色的瘤脑边界进行病理检查，计算荧光染色引导技术在手术治疗中的特异性与敏感性。术后3天进行颅脑MRI增强扫描，根据强化范围估算切除程度。

2 结果

2.1 两组肿瘤切除程度

A组肿瘤全切14例，次全切2例（肿瘤位于功能区），全切率为87.5%；B组肿瘤全切7例，次全切5例，大部分切除2例（术中难以区分功能区的肿瘤与正常脑组织），全切率为50.0%。

2.2 A组病理结果与荧光染色结果比较

A组肿瘤实质取得微黄染色标本16份，15份为肿瘤组织，1份为胶质细胞增生，见图1；无染色标本16份，2份为肿瘤组织，14份为水肿的脑组织。荧光素钠显影对高级别胶质瘤边界判定的敏感性为88.2%，特异性为93.3%。

2.3 两组术后情况

两组术后均无颅内血肿，围手术期无死亡病例。未见荧光素钠过敏反应病例。A组术后出现1例对侧肢体肌力下降，1例出现一过性失语；B组3例出现一过性失语，1例出现精神症状。两组共30例术后均行联合放化疗。

2.4 两组术后随访情况

30例术后随访12～18个月，A组至随访结束时死亡10例，仍存活6例，其中3例复发，中位生存期为（16.0±3.0）个月；B组至随访结束时死亡12例，仍存活2例，2例均存在复发，中位生存期为（13.5±2.0）个月。

图1 左颞叶高级别胶质瘤荧光素钠引导下手术前后MRI及术中荧光素钠显影表现

3 讨论

胶质瘤是颅内最常见的恶性肿瘤，肿瘤组织呈浸润性生长，与正常脑组织边界不明显，术中由于出血、脑组织变性等原因，常常导致全切率低。肿瘤残留越多，术后越容易复发，患者预后越不理想。如何在术中最大程度地切除肿瘤组织成为胶质瘤患者预后的一项重要影响因素。尤其在高级别胶质瘤（指WHO分级Ⅲ、Ⅳ级的胶质瘤）中，肿瘤全切能够明显增加患者的总生存期和无进展生存期[2]，显著提高患者的生存质量。在术中尽最大可能切除肿瘤成为追求的手术目标，由于高级别胶质瘤呈浸润性生长，肿瘤与正常脑组织的边界难以确定，需要术者根据自己的临床经验判断，往往缺乏判断的客观依据，造成不同水平的手术医师切除肿瘤的程度存在较大差异。

有研究表明肿瘤的复发多在肿瘤切除后肿瘤周边的1～3 cm的范围内，近年来外科医师为了在术中更加准确的判断胶质瘤的边界，采取了非常多的辅助方法，例如神经电生理检测、术中唤醒技术、神经导航技术、术中MRI、术中B超、荧光导航技术及多种技术复合等。目前荧光导航技术因相对简单、成本相对低廉、患者依从性较高等优点而得到广泛应用。国内外常用的荧光显像方法有荧光素钠、5-氨基乙酰丙酸、靛氰绿、纳米荧光探针等，前两者的理论与技术应用相对较成熟。与荧光素钠相比，5-氨基乙酰丙酸因其价格较昂贵（为荧光素钠的35～40倍）、使用复杂且“光褪色”等缺点，限制了它的临床应用。荧光素钠作为眼科荧光染色剂，常用于血管造影，具有安全性可靠的优点，能在560 nm波长的荧光光源下观察到，荧光素钠的显影原理为通过破坏的血—脑屏障进入胶质瘤细胞内，使肿瘤组织及受肿瘤浸润的脑组织在荧光显微镜下呈现出不同影像，从而定位并区分肿瘤及瘤脑边界[3]。

曾有学者推荐使用荧光素钠的剂量为20 mg/kg，术前注射荧光素钠后，在术中依靠肉眼进行肿瘤边界辨认，并认为术前应用荧光素钠有助于提高肿瘤全切率。本研究应用荧光素钠作为术中显像素，采用具有560 nm波长荧光模块的ZEISS PENTERO 900显微镜，术前使用较小剂量（5～6 mg/kg）荧光素钠显影辅助高级别胶质瘤手术，手术全切率为87.5%（14/16），与Acerbi等[4]研究的80%的肿瘤全切率相近，与传统方法40%～50%的全切率相比，荧光素钠显影可以明显提高肿瘤全切率。Schebesch等[5]的研究结果也肯定了术中荧光素钠显影在高级别胶质瘤手术中的意义，亦指出肿瘤在显微镜下的荧光显影程度与肿瘤的恶性程度有关，其结果提示肿瘤级别越高，显影程度越明显。分析其原因：第一可能是恶性程度越高的肿瘤对血脑屏障的破坏程度越高；第二也可能是高级别胶质瘤的组织学异质性引起，即同一肿瘤中存在不同级别的组织，不同的组织学成分对荧光素钠的显示程度不同。在肿瘤实质、瘤脑边界、水肿脑组织等不同区域，荧光素钠的显影程度不同，究其原因，可能是血-脑屏障的破坏程度不同[4]。肿瘤实质多呈强荧光，瘤脑边界及水肿脑组织多为荧光淡染或无荧光。多点活检组织结果也提示荧光边界与显微镜下检查具有一致性。

荧光素钠引导下手术有利于改善患者的预后，延长患者的生存期。本文16例应用荧光引导技术的患者的中位生存期为（16.0±3.0）个月，14例传统手术患者的中位生存期为（13.5±2.0）个月，与刘明等[6]的研究结果几乎一致。荧光引导技术在术中的实时应用能使术者更加直观的确定肿瘤边界，从而提高肿瘤的全切效果，延长患者的生存时间，提高患者的预后[7]。

综上所述，术中荧光素钠引导技术的应用，可以为术者提供更加客观分辨依据，在切除肿瘤时可以结合荧光染色切除肿瘤，与传统手术相比，可明显高肿瘤的全切率，并且敏感性及特异性较高，术后患者的生存时间明显延长，预后较好，可以作为一项常规辅助技术应用在胶质瘤手术治疗中。当然，本研究样本量有限，缺乏更进一步的分子病理结果支持，需要在以后的研究中继续完善。

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[3]何洁，万经海，李学记，等. 老年胶质瘤临床分析[J]. 中国微侵袭神经外科杂志，2015，20（4）：148-149.

[4]Acerbi F，Broggi M，Eoli M，et al. Is fluorescein-guided technique able to help in resection of high-grade gliomas[J]. Neurosurg Focus，2014，37（2）：547-557.

[5]Schebesch KM，Proescholdt M，Höhne J，et al. Sodium fluorescein-guided resection under the YELLOW 560 nm surgical microscope filter in malignant brain tumor surgery--a feasibility study[J]. Acta Neurochir (Wien)，2013，155（4）：693-699.

[6]刘明，刘楠，刘晓亮，等. 荧光素钠引导辅助下胶质瘤切除的应用[J]. 中国实验诊断学，2015，19（2）：210-213.

[7]Eljamel MS，Mahboob SO. The effectiveness and costeffectiveness of intraoperative imaging in high-grade glioma resection: a comparative review of intraoperative ALA, fluorescein,ultrasound and MRI[J]. Photodiagnosis Photodyn ther，2016，16：35-43.