老龄健康公平研究

刘喜珍

健康公平是指所有社会成员不分经济收入、社会地位、教育文化水平、职业、地域以及年龄、性别等差异，均等地享有基本医疗资源，并达到基本相同的健康水平。老龄健康公平一方面是指老龄群体享有与其他群体同等的健康机会，并优先享有基本医疗资源与卫生保健服务，在此基础上充分发挥老龄阶段的健康潜能，且达到尽可能高的身心健康水平；另一方面是指不同经济地位老年人平等享有健康机会，且主要健康指标基本一致。当前，全球范围的老龄健康不公平现象客观存在，对人类健康发展及健康公平的实现带来了挑战。老龄健康公平的实现乃是一项全球联动的社会伦理工程。

一、全球范围老龄健康不公平的主要表现

发展程度不同的国家，影响老龄健康公平的因素各异，概括而言，主要包括两个方面的因素：一是物质条件，即经济收入、医疗保障、居住环境等；二是老年人自身的功能能力与精神健康状态。物质条件对老龄健康机会公平具有十分重要的影响，而老年人自身的功能能力与精神健康状态对健康结果公平具有直接影响。随着银发浪潮在全球逐渐铺展开来，老龄健康公平问题成为国际性的人口健康发展问题。由于各国物质条件的差异性以及老年个体自身功能能力的差异性，全球范围的老龄健康不公平现象客观存在，主要体现在以下三个方面。

一是不同国家医疗资源分配的差异性。医疗资源的公平分配是现代医疗保障制度建设的目标。无论在富裕国家内还是全球范围内进行健康不公平的比较，更具体的是社会条件与健康结果之间因果关系的差异性研究[1]（P3）。健康不公平在很多情况下是由社会资源特别是医疗资源分配不公平引发的，二者如影随形，这种负向相随性集中体现为富裕国家与贫穷国家由于医疗资源总量的较大差异性及其分配的不均衡性而引发的健康结果不平等。

医疗支出是医疗资源分配的重要内容，它占GDP的比重在一定程度上反映出一个国家医疗卫生保健制度的完善程度及其健康公平性。世界银行相关统计数据显示，2005年世界各国医疗支出占GDP比重平均为9.9%，高收入国家平均为11.2%，中等收入国家平均为5.6%，低收入国家平均为4.2%[2]。2013年美国、法国、瑞士、德国、奥地利、加拿大、日本、希腊、新西兰的医疗支出占GDP比重分别为17.1%、11.7%、11.5%、11.3%、11%、10.9%、10.3%、9.8%、9.7%；中国、阿尔巴尼亚、爱沙尼亚、拉脱维亚、土耳其、加纳、罗马尼亚、伊拉克、埃及分别为5.6%、5.9%、5.7%、5.7%、5.6%、5.4%、5.3%、5.2%、5.1%[3]。发达国家与发展中国家及落后国家的医疗支出占GDP比重存在较大的差距，反映出不同国家医疗资源分配具有不均衡性，这是导致全球老龄健康不公平的主要原因之一。我国医疗支出占GDP比重在发展中国家处于中等水平，而与发达国家相比差距较大。

二是老龄人口死亡率的差异性。老龄人口死亡率是衡量老龄人口健康水平及其健康公平性的一个重要参数。Milligan，K.和 Wise，D.A.的研究表明：1957年至2007年50年间，比利时、加拿大、丹麦、法国、意大利、日本、荷兰、西班牙、瑞典、英国、美国、德国12个经合组织国家60岁人口死亡率平均下降一半以上，60岁以上老龄人口平均延寿9.06岁，延寿年数平均百分比为15.11%。除丹麦、荷兰，其余十国在这50年间60岁人口死亡率均下降 50%以上[4]（P27-50）。除日本外，其余 11国均为欧美国家。这表明，随着经济快速发展，西方部分发达国家老龄人口健康水平及其健康公平性有了较大幅度的提高。

针对1990年和2000年我国两次人口普查有关死亡数据的分析显示：1990年我国60岁及以上老龄人口粗死亡率为41.67‰，其中男性老龄人口粗死亡率为46.77‰，女性为37.06‰，远远低于同期老龄男性。2000年我国60岁及以上老龄人口粗死亡率以及老龄男性与老龄女性的粗死亡率分别是39.29‰、43.48‰、35.32‰，三个数据相比1990年下降幅度分别为 2.38‰、3.29‰、1.74‰[5]。2010年我国60岁及以上老龄人口粗死亡率约为32.20‰，其中男性为35.99‰，女性为28.55‰[6]。2010年比2000年老龄人口粗死亡率下降7.09‰，其中男性老龄人口粗死亡率下降7.49‰，女性下降6.77‰。对1990年、2000年、2010年三次全国人口普查中老龄人口死亡数据的分析表明，我国老龄人口粗死亡率以及分性别粗死亡率持续下降，且从2000年至2010年期间下降幅度尤为明显，反映出我国老龄人口整体健康状况得到一定程度的改善，健康公平性逐步增强。同时，1990年、2000年、2010年三次人口普查数据显示，我国60岁及以上老龄人口中女性粗死亡率比同期男性分别低9.71‰、8.16‰、7.44‰，表明我国老龄人口粗死亡率存在一定的性别差异，但有缓慢缩小的趋势；也在一定程度上反映出女性人口的生存优势及其相对长寿的倾向。就此而言，我国老龄健康性别公平具有相对性。

综上所述，部分发达国家尽管“已经在很大程度上消除了‘旧式的’贫困，年轻阶段的死亡率大大下降，卫生系统通过全民医疗保险提供越来越有效的医疗干预”[1]（P1），人口预期寿命延长，老龄人口死亡率也有不同程度的下降，“但由巨大的健康差距所引发的健康不公平仍然持续存在”[1]（P1）。因此，世界卫生组织呼吁：把低死亡率国家的健康不公平与世界上最穷和最富国家之间更大的健康不公平当做同样的事情来看待[1]（P2）。发达国家、发展中国家以及落后国家老龄人口死亡率存在较大的差距，根本原因在于经济发展水平不同，并由此导致医疗保障水平和社会环境等各个方面的差异。

三是人均预期寿命的差异性。人均预期寿命又称平均预期寿命或人均寿命，是一个国家人口健康状况的时年投影。一个国家的经济发展水平、医疗卫生保健的财政投入以及社会环境等都对人均寿命具有重要影响。有学者认为，寿命的不平等可能被认为是人类最本质的不平等[7]（P665）。根据世界卫生组织统计，2011年，低收入、中低收入、中高收入、高收入国家的人均寿命分别为56岁、66岁、76岁、80岁[8]。《2013年世界卫生统计报告》从人类预期寿命、死亡率、医疗卫生服务体系等九个方面对194个国家和地区的卫生与医疗数据进行分析，报告显示：2013年日本、瑞士人均寿命最长，为83岁；其次为澳大利亚、意大利、冰岛、以色列、法国等国，平均约为82岁。非洲人均寿命最短，其中乍得为49.6岁、赞比亚为49岁，而中非共和国、刚果民主共和国、莱索托、塞拉利昂等国人均寿命只有48岁左右[9]。第六次全国人口普查资料显示，2010年中国人均寿命达到74.83岁，比10年前提高3.43岁，高于同等发展水平国家。

人均预期寿命的差异实际上反映了不同国家经济发展水平、医疗保障发展水平以及卫生保健服务水平等方面的差异性。人们对预期寿命差距的关注更多的不是它所体现的健康不公平，而是其与社会资源分配不公平之间的关系[1]（P2）。寿命不平等在很大程度上是由其他社会不平等所致；同样地，寿命不平等加剧了金钱与权力分配的不平等，它使不公平的状况更加不公平[1]（P3-4）。

二、实现老龄健康公平的价值依据

实现老龄健康公平是保障老龄健康权利的需要。在公共健康领域，主要存在自由主义正义观与平等主义正义观之别，如何对待社会弱势群体的健康问题是两者冲突的焦点[10]。自由主义正义观是一种市场正义观，它从个体健康权利与健康责任的对等性出发，主张按照人们的贡献与价值大小来分配权利与财富，尽管这会导致社会财富与资源占有的不平等，却是公正的。它强调实现健康的过程公平尤其是健康机会公平，不追求健康结果公平；认为基于个体健康权利与健康责任相适应的健康结果的差异性就是健康公平。

平等主义正义观以社会整体的健康责任与人口健康发展作为出发点，认为健康权是个体的一项基本权利，每个人应该平等地享有包括健康权在内的各项社会基本权利，且健康权在所有基本权利中具有优先性。这就是说，不仅社会优势人群有条件享受因其财富、地位与荣誉等带来的健康资源，而且那些穷困者、看不起病、买不起医疗保险的社会弱势群体也有权平等分享基本医疗资源，获得健康保障[11]。它强调基于社会健康责任与公民健康权利平等的健康结果公平。

《世界人权宣言》第一条指出：“人人生而自由，在尊严和权利上一律平等。”这里的权利平等就包含健康权利平等。劳伦斯·戈斯汀（Gostin，L.）和麦迪逊·鲍尔斯（Powers，M.）说：“正义的核心特征是利益与负担的公平分配。基于市场或政治影响力的分配有利于富人、权贵和有社会关系的人。即使中立的或随机的分配也可能是不公平的，因为这种分配对最需要的人不利。例如，引导人们撤离或避难的卫生官员应该预见到穷人将不会有私人交通工具或储备食物与供给物的手段。因此，正义需要公共卫生官员制定计划和措施对弱势群体给予特别的关注。”[12]（P1058）他坚持的是典型的平等主义健康正义观。

从身体健康潜能来看，幼童和青少年就像早晨八九点钟的太阳，中年人如日中天，而老年人已是夕阳西下。老年一代为子女和年轻一代的健康成长付出了无数心血，辛劳一辈子，已等不起、耽误不起了，因此，老龄健康权具有绝对的优先性，老龄人口是社会健康关怀的重点对象。社会正义视野下的老龄健康公平既追求健康机会公平，又力争实现健康结果公平，因而，应当将自由主义的健康正义观与平等主义的健康正义观辩证地结合起来。老龄群体的健康需求是实现老龄健康公平的客观基础；老龄健康权利的平等性是健康资源公正分配的重要价值依据；老龄健康权利的优先性是实现老龄健康公平的关键；基于健康机会平等的健康结果相对公平是健康老龄化的价值目标。

实现老龄健康公平是健康老龄化制度伦理建构的需要。《维也纳国际老龄行动计划》指出：“老龄化是贯穿整个人生的过程，我们应当把它作为这样一个事实来加以认识。为全体人民安度晚年做好准备，应当成为社会政策的一个组成部分。这种准备应该包括身体、心理、文化、宗教、精神、经济、保健和其他诸方面的因素。”[13]（P318）“使老年人能够在物质和精神方面享受公正和富裕的生活”是实施该计划的宗旨之一。《世界人权宣言》第二十五条指出：“人人有权享受为维持他本人和家属的健康和福利所需的生活水准，包括食物、衣著、住房、医疗和必要的社会服务；在遭到失业、疾病、残废、守寡、衰老或在其他不能控制的情况下丧失谋生能力时，有权享受保障。”老年人是社会的弱势群体，衰老、病残以及由退休导致的经济收入下降是老龄阶段的重要特点，因此，社会养老保障制度与医疗保障制度的公正建构及其公正实施对老年人来说至关重要。老龄健康公平集中体现在政府决策应当以对老龄人口尤其是老龄弱势人群的健康关怀为突破口，建立健全各项老龄相关法律法规与健康政策，以健康制度公正来逐步实现老龄健康公平，并有效推进整个社会的健康老龄化。

实现老龄健康公平是全球人口共享健康资源和共同健康发展的需要。目前，各国政府对与老龄化和老年人相关问题的关心程度，以及针对老年人而制定的政策和方案及其广泛性等，都存在一定的差异性[14]（P294），但“在处理与老龄化和老年人相关的共同关心的问题时发扬区域合作精神，团结一致，携手互助”，成为银发浪潮背景下的一种全球伦理共识[14]（P291）。基于银发浪潮的全球健康资源共享成为地球村村民的普遍道德吁求，老龄健康公平作为全球正义不可或缺的内容显得越来越重要，它是人类健康发展的时年伦理坐标，是实现全球人口健康公平的道德风向仪。

三、实现老龄健康公平的社会伦理对策

首先，要促进医疗卫生资源的全球公平配置与优质医疗卫生资源的全球共享。《维也纳国际老龄行动计划》提出要“公平合理地分配食物、财富、资源和技术”，使年长者有适当而足够的营养保证身体健康[13]（P334）。1978年世界卫生组织与联合国儿童基金会联合拟定《阿拉木图宣言》，指出：“以国际新经济秩序为基础的经济及社会发展对充分实现人人享有保健，并缩短发展中国家及发达国家之间卫生状况的差距是首要的。增进并保障人民健康对持续的经济社会发展是首要的，并有助于更为美好的生活质量及世界和平。”发展意味着不断改善社会物质条件，并实现成果共享。健康发展不仅指医疗资源总量及其人均占有量的增长，人们少生病、不生病、死亡率降低以及平均寿命延长，还指健康公平的实现。

《亚洲及太平洋地区老龄问题澳门行动计划》强调，各国政府应当意识到，有一部分老人因贫穷、低收入、少数民族、无家可归、残疾、长期病魔缠身等陷入困境，需要直接获得人道主义救助[14]（P295）。老龄健康公平不仅是区域性的人口健康发展要求，也是全球人口健康发展的时年要求；不仅是老龄群体健康发展的社会伦理目标，也是人类整体健康发展的重要价值诉求。

人口结构老龄化背景下全球人口健康发展应立足各国人口特别是老龄人口的健康现状，建立健全相关医疗卫生保健制度，促进医疗资源与卫生保健服务的全球公平配置，逐步缩小发达国家与发展中国家以及落后国家之间人均医疗资源占有及人口健康发展水平的差距，在推动全球人口健康发展的基础上促进全球老龄健康公平。

其次，构建全球共享的老年医疗保障协同发展机制。以降低老龄贫困人口死亡率为切入点，逐步缩小发展程度不同国家老龄人口死亡率的差距，并从整体上降低全球老龄人口死亡率，有效延长老年健康余寿。为此，各国尤其是发展中国家与落后国家要在建立与完善医疗保障制度的基础上，确保老年人各项权益特别是医疗保障权的优先性。国际社会特别是发达国家应当肩负起老龄健康国际互助的道德重任，以世界卫生组织为重要协调机构，构建老年医疗保障的全球协同发展机制，促进老龄人口尤其是老龄贫困人群优先享受基本医疗资源与卫生保健服务的良好发展态势，逐步缩小各国老龄人口健康风险梯度。

各国政府、国际组织以及非政府组织应多渠道开展卫生技术合作，不断提高全球人口卫生保健水平与平均预期寿命。《世界卫生组织宪章》将“使全世界人民获得可能的最高水平的健康”作为宗旨。《阿拉木图宣言》提出“2000年人人享有初级卫生保健”的全球卫生战略目标，如今已在发达国家以及部分发展中国家实现。对于发达国家而言，实现老龄健康公平的主要问题是医疗保障制度与卫生保健体系的升级及其代际共享。对于发展中国家和落后国家来说，初级卫生保健工作任重道远。这正是当前发展程度不同的国家人口预期寿命呈现出较大差距的一个客观原因，也是各国政府进行卫生技术合作的一个突破口。

《阿拉木图宣言》指出，“人民健康状态，特别是发达国家与发展中国家之间以及国家内部现存的严重不平等，在政治上、社会上及经济上是不能接受的，从而是所有国家关心所在。”政府是公民健康的责任主体，国际组织及非政府组织在促进各国医疗卫生建设和加强人口健康发展合作方面起着桥梁作用。采取切实可行的措施使人民达到基于富裕生活的健康水平，并不断推进健康公平，是各国政府以及国际社会的重要发展目标。人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志，是国家软实力竞争的关键要素之一。党的十九大报告提出“实施健康中国战略”，把它作为提高保障和改善民生水平，加强和创新社会治理的重要方略之一，“要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务。深化医药卫生体制改革，全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系，健全现代医院管理制度”[15]（P39）。体现了以习近平为核心的党中央对人民健康的高度重视。《阿拉木图宣言》强调：“由于任何一个国家实现全民健康都将直接作用于并有助于其他国家，因而，所有国家都应本着协同共事精神进行合作。”不同国家之间、政府与非政府组织之间的卫生保健合作以及全球范围的健康资源合理调配是提高全球人口预期寿命，从而提升全球人口健康水平并促进老龄健康公平的有效途径。党的十九大报告指出：“坚持和平发展道路，推动构建人类命运共同体。”[15]（P46）我国传统中医药学蕴含着丰富的医养文化资源，为构建人类健康命运共同体贡献了独特的中国智慧。

最后，促进代际健康机会公平与代内健康结果公平。

代际健康机会公平是指老龄群体与其他年龄群体一样对基本医疗资源和卫生保健服务具有相同的可及性。医疗资源能否在代际间实现公正分配，直接关系到能否实现老龄健康公平，也直接影响老龄社会健康发展。分配正义视角下老龄健康公平的实现，关键在于各国根据具体情况建立健全社会养老保障制度与医疗保障制度。以美国为代表的西方部分发达国家老龄人口的福祉状况在近几十年来得到较为迅速的改变，他们“成为经济上非弱势的人口群体，这在历史上尚属首次”[16]（P165-166）。克林顿政府曾在1993年医疗改革草案中专门强调老年人医疗服务的可及性问题。2010年美国政府对老年人的医疗费用支出是儿童的五倍[17]（P146）。从摇篮到坟墓的社会保障制度及医疗保险制度为实现老龄健康公平奠定了坚实的基础。

减少成人前的死亡与减少老龄人口的死亡如何有效统一起来，是医疗资源分配过程中经常遇到的矛盾，也是实现代际健康机会公平需要权衡的问题。减少成人前的死亡虽应优先考虑，但这并不意味着在避免或减少老龄人口死亡时，医疗服务应该“放松努力”[1]（P4）。若仅为提高“稀缺资源的使用效率”而放松对老年患者的医疗救治与卫生保健服务，不仅不能增进寿命平等与健康公平，反而有悖生命至上与全力救治的医学伦理原则，对代际健康公平也是一个极大的伤害。因此，医疗资源的代际共享是促进老龄健康公平和代际健康公平不可忽视的重要环节。就我国的具体情况来看，随着综合国力不断增强和医疗制度改革稳步推进，老龄人口健康状况整体上处于良性态势，老年余寿增加，老龄健康公平性逐步提高。然而，由老龄歧视引发的医疗资源分配不公现象不容忽视。消除年龄歧视，培育正确的老年价值观，是实现老龄健康公平的观念前提。党的十九大报告提出要健全老年人关爱服务体系[15]（P38），“积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展”[15]（P39），为提高老龄人口健康水平和推进老龄健康公平指明了方向。《维也纳国际老龄行动计划》指出：“尊重和照顾年长者是全世界任何地方人类文化中的少数不变的价值因素之一，它反映了自我求存的动力同社会求存的动力之间的一种基本相互作用，这种作用决定了人种的生存和进步。”[13]（P319）“对老龄问题和年长者的政策是与整个社会都密切有关的重要问题，而不仅仅是照顾少数弱者的问题。因此，需要采取全面的预防政策。”[13]（P321）不断完善各项分配制度，促进医疗资源和卫生保健服务的代际分配公正，是实现代际健康机会公平和老龄健康公平的根本途径。

所谓代内健康结果公平，指不同经济水平老年人在自评健康、日常生活活动能力（ADL）、两周患病率、慢性病患病率、健康期望寿命等主要健康指标上具有相对一致性。各国老龄人口在上述各项健康指标上均存在较大的差异性，本文主要分析我国老龄人口代内健康结果的公平性。

北京大学国际发展研究院主持的“中国健康与养老追踪调查（CHARLS）”结果表明：当前我国不同经济水平的老年人健康不公平状况客观存在，具体体现在经济水平较低的老年人自评健康不良、ADL受损率较高；且经济水平较低的老年人4周应就诊未就诊率、应住院未住院率均较高[18]。这表明：经济水平对老年人健康具有重要影响，经济条件较差的老年人往往不能及时就诊、住院，不能获得所需的基本医疗资源与卫生保健服务。而经济条件较好、教育程度较高的老年人健康意识更强，他们更有经济能力有病早治、无病早防，能够较好地利用医疗卫生资源，并更有能力支付医疗卫生服务费用。同时，城乡之间、地区之间存在老龄健康不公平现象，这与我国城乡二元结构存在一定的关联性。城市老年人的经济收入、医疗保障、居住环境等总体上好于农村老年人，其整体健康状况也比农村老年人要好。东部地区经济较发达，中部其次，西部最次；相应地，老年人整体健康水平东部最好、西部最差、中部居中。老龄健康不公平还体现在有相当一部分老年人不同程度地面临身体健康问题，而老龄女性健康状况各项指标均比男性要差[19]。所以，进一步完善社会养老保障制度与覆盖全民的医疗保险制度，推进医疗卫生资源在代际之间、城乡之间、地区之间以及男女性别之间的合理配置，并向农村落后地区、西部偏远地区及高龄女性适度倾斜，是有效化解当前我国老龄健康不公平问题的客观要求。

[1]Howse，K.（2012）.Editorial：Health InequalitiesandSocialJustice．Journalof Population Ageing，5，1-5.

[2]各国医疗支出占国内生产总值比重GDP比重及人 均 医 疗 支 出 [EB/0L].http：//wenku.baidu.com/view/3124377c27284b73f242500b.html

[3]各国医疗支出占GDP百分比[EB/0L].http：//blog.sina.com.cn/s/blog_4d2da9ba0102wfuz.html

[4]Milligan，K.&Wise，D.A.（2015）.Health and Work at Older Ages：Using Mortality to Assess the Capacity to Work Across Countries.Journal of Population Ageing，8，27-50.

[5]原野.我国老年人口死亡率研究[J].市场与人口分析，2004（增刊）.

[6]张文娟，魏蒙.中国人口的死亡水平及预期寿命评估——基于第六次人口普查数据的分析[J].人口学刊，2016（3）.

[7]Edwards，R.&Tuljapurkar，S.（2005）.Inequality in life spans and a new perspective on mortality convergence across industrialized countries. Population and Development Review，31，645-674.

[8]世界各国人均寿命排行榜[EB/0L].http：//www.clady.cn/2014/xinzhoubao_1103/157621.shtml

[9]2014中国人均健康寿命在全世界排名[EB/0L].http：//www.phbang.cn/general/143560.html

[10]喻文德，李伦.国外的公共健康伦理研究[J].河北学刊，2010（1）.

[11]龚群.公共健康领域的几个相关伦理问题[J].伦理学研究，2008（3）.

[12]Gostin，L.&Powers，M.（2006）.What does socialjusticerequirefor the public’s health?Public health ethics and policy imperatives.Health Affairs（Millwood），25，1053-1060.

[13]全国老龄工作委员会办公室，中国老龄协会.第二次老龄问题世界大会暨亚太地区后续行动会议文件选编[M].北京：华龄出版社，2003.

[14]全国老龄工作委员会办公室编.国外涉老政策概览[M].北京：华龄出版社，2010.

[15]中国共产党第十九次全国代表大会文件汇编[M].北京：人民出版社，2017.

[16]Neil Gilbert，Paul Terrell.社会福利政策导论[M].黄晨熹，周烨，译.上海：华东理工大学出版社，2003.

[17]杨燕绥.中国老龄社会与养老保障发展报告（2013）[M].北京：清华大学出版社，2014.

[18]仲亚琴，高月霞，王健.不同社会经济地位老年人的健康公平研究[J].中国卫生经济，2013（12）.

[19]中国健康与养老追踪调查全国基线报告[EB/0L].http：//pkunews.pku.edu.cn/xxfz/2013-06/0 4/content_274291.htm.