李爱民主任医师辨治郁病的临证经验

黎胜驹 李爱民

广东省阳江市中医医院内三科，广东 阳江 529500

焦虑、抑郁与躯体化症状在门诊中相当普遍，国外研究发现超过50%的初级保健诊所就诊患者存在焦虑、抑郁或躯体化症状[1]。国内多中心、大样本调查显示焦虑障碍、抑郁障碍、焦虑和抑郁障碍共病的校正患病率在综合医院就诊患者分别为8%、12%、4%，远高于一般人群患病率[1]。焦虑、抑郁与躯体化症状的危害甚大，其症状具有多样性，可涉及全身各个系统，也是引发其他慢性疾病或癌症的危险因素。

1 病因病机

焦虑、抑郁与躯体化症状三者归属于中医学“郁病”的范畴。李爱民主任医师总结了历代医家对此类病症的研究，指出《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中的脏躁及梅核气均属于此类病症，张仲景认为因忧思过度、心阴受损、肝气失和致脏躁，治则为养心安神、和中缓急、心肝同治，创方甘麦大枣汤。张仲景认为情志不遂、肝气郁结、肺胃失于宣降、津液不布，聚而为痰，痰气相搏，结于咽喉，发为梅核气，治则为行气散结、化痰降逆、痰气同治，创方半夏厚朴汤。至今此两方仍是治疗郁病的核心用方。“金元四大家”中的朱震亨在《丹溪心法·六郁》中的六郁证亦属于此类病症，朱震亨认为肝脾气机郁滞，致气、血、火、湿、痰、食互结成郁结，发为六郁证，治则为行气解郁，“气、血、火、湿、痰、食”同治，首创越鞠丸。成书于嘉靖年间的《古今医统大全·郁证门》指出：“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端。…治法必能内养，然后郁开，按证调理。”已明确情志因素为郁病的主要病因，并且认识到郁病的症状具有多样性。《临证指南医案·郁》列举了郁病的诸多治则，用药清新灵活，并且强调精神治疗。

李爱民主任医师指出：郁病可同时兼有躯体疾病，而且郁病患者除情志症状外，往往会以不同躯体不适症状就诊。故临证时需要识别出患者是否兼有郁病，且要判断其严重程度以及与躯体疾病的关系。李爱民主任医师认为临床上应梳理清郁病和躯体疾病之间的关系，以病证结合为原则，区别对待：①躯体疾病伴发郁病，郁病较轻，治疗上以治疗躯体疾病为主，适当辅以疏肝解郁等治法；②躯体疾病与郁病共病，两者同时治疗；③仅有郁病，并无明确躯体疾病，只是存在躯体化症状，故治疗郁病为主；④有些躯体疾病本身可引起郁病的症状，郁病的症状为这些疾病的部分表现或阶段性表现，如痴呆、颤病、中风、脑癌等。此种情况以治疗躯体疾病为主。

郁病诸症的核心病机是气机不畅，肝气郁结。李爱民主任医师认为导致肝气郁结的原因有二：一是情志因素所致，所谓各种因素引起情志不畅所致；二是身体禀赋所致，易于发生肝气郁结者，源于肝气不旺，所谓气虚引起气滞，肝气旺者，气机流畅，不容易为情志不畅所伤；肝气虚者，每因诸多因素阻滞而发生肝气郁结。肝气的虚实源于肾，因“肝肾同源”。“肝肾同源”包括以下3点含义：①肝藏血，肾藏精，精血互生，故肝阴和肾阴相互滋养，肝肾相生。若先天禀赋不足，肾精亏虚，则肝肾阴虚，精不化气，则肝气虚，易于肝气郁滞。②肝和肾均内藏相火，相火源于命门。若先天禀赋不足，肾阳亏虚，则肝阳不足，少火生气，阳虚则气弱，则肝气虚，易于肝气郁滞。③肝和肾虚实密切相关，相互制约，治疗上多兼顾二脏。李爱民主任认为郁病的发生往往是本有先天禀赋不足，肝肾的阴阳精血亏虚，肝气不旺，再遇上情志等因素而致病。

2 治疗方法

郁病治疗的目标是尽快消除症状，降低对躯体疾病影响，提高生活质量，提高治疗依从性，预防症状复发，维持良好社会功能[1]。具体分为：①郁病的发生有明确的病因，病因和症状消除后可逐步减药至停药；②难以完全消除病因的患者，在症状消除后还需巩固治疗，以调理脏腑的阴阳气血平衡为主；③严重的郁病应中西医结合，按照“急性期、巩固期、维持期及停药期”长期治疗观察。

治疗郁病首当疏肝理气，但必须细察是否存在肾的阴阳亏虚，涉及肾脏或经久难愈的郁病，须肝肾同治。

郁病辨证主张以八纲辨证为总纲。首辨阴阳。阴证以寒象为主，以身畏寒、肢冷、精神萎靡、脉沉无力或迟等为主证。阳证以热象为主，以身发热感、恶热、肢暖、烦躁口渴、脉数有力等为主证。再辨别表里。病变在皮毛、肌肤和浅表的经络属表。以恶风，四肢关节及全身肌肉酸痛，舌苔薄白，脉浮为基本证候。病变在脏腑、血脉、骨髓及体内经络属里。里证的临床表现是复杂的，凡非表证的一切证候皆属里证。三辨寒热虚实。由此得出表阳虚、里阳虚、里阴虚、表阴虚四主证。表阳虚主证为恶风，或恶寒，有汗或无汗，脉浮。治法为温阳固表、疏肝理气。主方为柴胡桂枝汤。里阳虚主证为面色白，精神萎靡，身疲乏力，声低懒言，畏寒，形寒肢冷，小便清长，下利清谷，脉无力等。治法为温补肾阳、疏肝散郁。主方为右归饮合二仙汤。若表里阳虚，则主方为柴胡桂枝汤合二仙汤，加附子、鹿角霜等补阳散寒之药。阴虚者两颧红，五心烦热，口干，咽燥，盗汗，遗精，舌红绛，舌质瘦或舌面有裂纹，无苔或少苔，脉细数。治则滋阴为主，常用滋水清肝饮。偏于表者，酌情加用葛根、沙参、麦冬、蒺藜等药；偏于脏腑者，酌情加用龟甲、白芍、五味子、阿胶等药。四辨是否合并有水湿痰饮、瘀血等病理产物，随主证加减。合并有水湿痰饮者可合五苓散、平胃散等方药。合并瘀血者可合血府逐瘀汤等方药。

3 验案举隅

3.1 验案1 张某，女，48岁，2017年3月15日就诊。主诉头枕部及两侧疼痛20余年，以刺痛为主，严重时恶心欲呕，时冷时热，须服“何济公散”方可止痛。平素失眠多梦，心悸易惊，心情苦闷。西医排除器质性头痛。症见：头痛，月经正常，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。处方桂枝加葛根汤合小柴胡汤加减：柴胡15 g，黄芩15 g，半夏10 g，生姜10 g，大枣10 g，党参15 g，桂枝10 g，白芍30 g，葛根45 g，川芎15 g，龙骨30 g先煎，牡蛎30 g先煎，附子10 g。5剂。

2017年3月20日复诊，患者头痛减轻五成，无需服西药止痛，睡眠心悸等症状有改善，效不更方，继续上方治疗，服药30剂，头痛消失。至今未复发。

本患者从西医角度分析，为紧张型头痛合并焦虑障碍的患者，并存在药物依赖。李爱民主任医师认为该患者为郁病合并头痛，虽然病程长，但是以少阳、太阳头痛为主，合并时冷时热，无里阳虚的症候，所以考虑为表阳亏虚，少阳气机郁滞，兼有风邪上犯。治法为温阳固表、疏肝理气。主方为柴胡桂枝汤。

3.2 验案2 陈某，男，22岁，2017年4月16日就诊。主诉：头昏半年，加重1个月。患者有抑郁症病史3年，2型糖尿病史5年，予以胰岛素治疗。症见：意志消沉，头晕心悸，短气懒言，眠差纳可，二便调，舌淡苔薄腻，脉沉滑。处方予右归饮含二仙汤加减：仙茅15 g，淫羊藿15 g，巴戟天15 g，当归15 g，熟地20 g，山萸肉20 g，鹿角霜15 g，附子10 g，肉桂5 g，柴胡15 g，黄芩10 g，茯苓15 g。7剂。

2017年4月23日复诊，服药7剂后感觉头昏、心悸部分减轻，因为有口渴，仙茅、当归减至10 g，黄芩改为15 g，服药1个月后，头昏心悸明显减轻，精神好转。坚持以上方为主方加减服药3个月后精神状态明显好转，无头昏心悸。

本患者为年轻患者，西医诊断为糖尿病合并抑郁障碍。中医诊断为郁病合并消渴。患者肾阳亏虚，脏腑机能减退，肝气不舒。处方以右归饮合二仙汤加减，补肝肾之精、温养肾阳、调畅肝气。

4 小结

临床中需注意识别出患者是否合并有郁病的情况，治疗郁病应根据患者病情严重程度，与其他躯体疾病的关系等区别对待，治疗上要以中医为主，必要时采取综合治疗方案，并规范疗程，预防复发。在方药选择上，不能仅仅围绕肝脏用药，往往需肝肾同治，随证加减。

[1]中华医学会神经病学分会神经心理学与行为神经病学组.综合医院焦虑、抑郁与躯体化症状诊断治疗的专家共识[J].中华神经科杂志，2016，12(12):908-917.

[2]马洋洋.抑郁症的中西医研究进展[D].北京：北京中医药大学，2011.

[3]周莺，刘晓虹，温惠贤，等.214例郁证医案用药规律数理分析[J].新中医，2011，42(10)：121-123.

[4]赵锡艳，郭敬，赵天宇，等.仝小林运用扶阳法论治老年抑郁症的经验[J].江苏中医药，2014，46(10)：18-20.

[5]罗卡，常学辉.探讨“郁证从肾论治”[J].中国中医基础医学杂志，2015，21(2)：145.