李芮教授应用小柴胡汤临证经验

张 洋 李 芮

1.山东中医药大学，山东 济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014

小柴胡汤首载张仲景《伤寒论》，其曰：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。寒热往来，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕。小柴胡汤主之”。小柴胡汤证之主症，依据《伤寒论》第263条和第96条，可以概括为：口苦，咽干，目眩，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕。本证多由太阳之邪不解，传入少阳所引起，亦可因气血不足，腠理不固，邪气相乘，发自少阳，或厥阴转入少阳所致。邪犯少阳，枢机不利，正邪纷争于半表半里，邪郁则恶寒，正盛则发热，故往来寒热，此为少阳之特殊热型，既与太阳病发热恶寒并见不同，又与疟疾寒热交替定时发作有异。少阳经脉循行于两胁，邪犯少阳，经气不利，故胸胁苦满。胆气犯胃，气机不畅，升降失常，故见神情默默，心烦喜呕。胆火上炎，则口苦、咽干、目眩。邪热入阳明之里，故苔薄白，然少阳病亦有黄白相兼，或薄黄不燥之苔。脉弦，为少阳病主脉。上述少阳症候比较典型，但在临床上不一定同时出现，有时只要出现一两个证候，即可作出诊断[1]。小柴胡汤功用可概括为：和解枢机、疏散郁结、通利三焦、畅达气机。《伤寒论》101条曰：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。李芮教授为山东中医药大学附属医院老年医学科带头人，从事临床工作30余年，积累了丰富的临床经验，准确抓住“柴胡提纲症”，灵活运用小柴胡汤。

1 发热

临床多见不明原因发热，非典型小柴胡汤主治的往来寒热、热如虐状。李芮教授对此认为：因邪气郁滞少阳胆腑，邪气从阳化热，发热不是往来寒热，而是持续发热，热势多不高，多于午后或夜间发作。临床常见患者体温常不超过37 ℃，经各种化验检查均未提示异常，常规抗生素治疗效不显。李芮教授临证论治，常以柴胡为君，用量宜在20 g以上，柴胡味苦性凉，入肝、胆、三焦经，清泄相火，条达肝胆之气，善解气机郁结。配以黄芩苦寒，清腑之热。《神农本草经》言：“柴胡推陈致新，黄芩主诸热”。此二药配伍针对少阳病经腑同病、容易气郁和化火的特点。以生姜、半夏疏利三焦、调和脾胃、宣通内外、畅达气机，气机畅达则邪从汗解，即所谓“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。加入青蒿、地骨皮，以增强清热养阴之效。热邪伏于少阳日久，加入荆芥、葛根增强透发伏邪的力度，全方共奏清热解郁之功，常获良效。

2 咳嗽

清·唐容川《血证论·咳嗽》云：“五脏六腑皆有咳嗽，而无不聚于胃关于肺，上条分肺胃治已详。兹有一方，可以统治肺胃者，则莫如小柴胡汤。”临床常见感冒愈后久咳或不明原因咳嗽，患者常以为苦。《伤寒论》曰：“上焦得通，津液得下，胃气因和。”李芮教授紧抓病机，常从肺、胃入手治咳，驱散郁结表里之火，胃火得降；通畅体内水气津液，肺之宣发肃降功能得序；升清降浊，则咳自止。肺寒咳甚者常去人参、生姜，加干姜、五味子；肺火盛者加麦冬；心火盛者加当归、少佐黄连；老年痰黏不易咯多伴吸烟史者，加全瓜蒌、旋覆花、杏仁、桔梗、射干、川贝母。

3 反复过敏性鼻炎发作

过敏性鼻炎常见于春秋两季或接触刺激性气体、花粉、粉尘或暴露于雾霾，可见发作性鼻塞、流涕、喷嚏，中医认为本病外因邪气(风、寒、热、燥)侵袭，其内因多与个人先天禀赋及脏腑功能失调相关，病位多于肺，病理机制多责于脾、肾，重点在脾。李芮教授认为脾为后天之本，重视《内经》理论之“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱，水精四布,五经并行”，脾阳充足则肾气得藏，肺气得运，鼻窍自得通畅，脾肺之功能也可得到恢复。临床常用小柴胡汤开解郁结以为转枢之用，推动气机运行通畅。鼻涕清白、寒象显著者加苍耳子、白芷、细辛、干姜，在顺畅气机的基础上温散寒凝之气；男性多稠涕伴吸烟史，多加川贝母、桔梗、竹茹、半夏等；18岁以下见脾虚者多加黄芪、党参、炒白术等以健脾。

4 女性围绝经期焦虑状态

临床常见围绝经期女性焦虑状态，患者表现为烦躁易怒、情绪波动大，烘热汗出、汗后身凉怕冷，纳呆便秘，失眠甚至善惊易恐多疑等情志症状，外界压力刺激后可加重。李芮教授认为其多由肾阴亏虚、水衰火旺或肝郁气滞、久则化火伤阴。治则多宜滋补肾阴、疏利肝胆、调和脾胃。独阳不生，孤阴不长，纯阴纯阳不会在疾病中单独出现，阴中有阳，阳中有阴，阴阳互根，互为转化。小柴胡汤正是基于这个宗旨，疏理条畅肝胆之气，使邪火得消，合杞菊地黄汤滋补肾阴，肾水充沛，血亦得养。便秘者，山药宜用30 g，可加肉苁蓉、当归等；善惊易恐烦、失眠者可加生龙骨、生牡蛎、酸枣仁、首乌藤等。

5 其他病证

此外，慢性疲劳综合征在大多数情况下是机体气机失调所致，引起患者感觉眩晕、恶心或头重脚轻，或伴有躯体形式障碍，可给予小柴胡汤治疗。韦立莲[2]运用中医理论，从辨证出发，认为该证属小柴胡汤证，用该方治疗慢性疲劳综合征，获得满意效果。

6 典型病案

唐某，女，67岁。2016年5月22日来诊。3月前因受凉致感冒，于当地医院诊断为“上呼吸道感染”，予西医常规治疗，发热恶寒、流涕等症状均已愈，但咳嗽仍反复发作，尤以夜间23点后为甚。伴自汗多，痰黄黏而少，不易咯，无胸闷胸痛，无气短。口干苦，纳眠可，小便可，大便2日1行，质偏干。舌淡红苔黄，脉细弱。西医诊断：慢性咳嗽；中医诊断：咳嗽，证属邪郁少阳、肺气不宣。治则：和解少阳，宣肺止咳，健脾化痰。处方：柴胡12 g，黄芩12 g，半夏9 g，党参30 g，赤芍12 g，白芍12 g，蜜百部15 g，陈皮9 g，蜜紫菀12 g，川贝9 g,桔梗9 g，前胡12 g,诃子9 g，炒白术12 g，蜜枇杷叶15 g，茯苓20 g，浮小麦30 g，甘草6 g。7剂，水煎服，日1剂。2016年5月30日复诊，咳嗽较前减轻，痰较前易咯。上方去陈皮，蜜枇杷叶，加防风9 g。继服7剂。2016年7月5日复诊，咳嗽已愈，无余不适。

按：该患者老年女性，冒受于寒，日久邪气化热入里，郁滞于少阳。故咳嗽常于胆经主时明显，予小柴胡汤和解枢机，条畅气机，配止咳化痰汤，清中有润，气顺则痰消。

7 小结

小柴胡汤临床应用广泛，紧紧抓住“有柴胡证”就可投以小柴胡汤主之。现代研究表明[1]，小柴胡汤有激活特异性免疫以及非特异性免疫的作用，对垂体—肾上腺皮质系统呈双向调节作用，有增强类固醇的作用，能抑制胆道系统损害等。李芮教授应用小柴胡汤的经验可供临床借鉴应用。

[1]陈宝田，谢烨.陈宝田教授经方临床应用[M].广州：广东科技出版社，2014.

[2]韦立莲.小柴胡汤治疗慢性疲劳综合征体会[J].河南中医，1997,17(3)：144.