王 浩 陈筱云
1.山西中医药大学,山西 太原 030024;2.山西中医学院附属医院,山西 太原 030024
糖尿病,归属于中医“消渴”范畴,古有丹溪从上中下“三消”论治,近代有从脏腑(肝、脾、肾)论治,也有从气血津液(气虚、阴虚、血瘀)论治和从痰浊毒论治等。这些治法不仅针对糖尿病的症状,更关注的是对血糖的控制。通过总结前人经验,再结合多年临床心得,陈筱云主任医师认为肝脾功能失调影响津液代谢、精微输布异常可导致高血糖的产生,从而形成糖尿病。
1.1 肝与气血津液代谢的关系 肝主疏泄,调节气机升降出入。周学海《读医随笔》言:“肝者,贯其阴阳统血气……据升降之枢者也……肝者,升降发始之根也。”说明肝处中焦,为气机升降的枢纽,对脏腑的气化活动及水液的吸收、转输、敷布、排泄等有着重要的调节作用。唐荣川有言: “木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,则水谷乃化。”气血津液由水谷通过脾胃化生而成,在气的推动下,灌溉全身脏腑经络,“凡脏腑十二经之气化,皆必得肝胆之气化以鼓舞之,始能调畅而不病”。肝的疏泄功能正常,能帮助脾胃运化、心肺宣散,行气运血,并将津液之清者,运送、敷布至肌肉关节、皮肤毛发等组织器官,在完成滋养作用后,其气化的产物,通过汗、泪、涕、唾、涎等产物代谢出体外[1]。肝为刚脏,喜条达、恶抑郁,但又不能升泄太过,须保持柔和。若肝疏泄太过,“肝木侮土,则土衰而水浊”(《金匮要略论注》),可产生痰湿等病理产物。肝又主藏血,对全身的血液代谢起调节作用。《素问·五藏生成篇》云:“人卧,血归于肝。”肝为血海,有调节十二经气血的作用。肝郁日久,血行不畅,瘀血内停,津液不能上输,而下趋州都引发消渴。《血证论》言: “瘀血发渴者,以津液之生,其根出于肾水……有瘀血,则气为血阻,不得上升,水津不能随气上布。”肝血亏虚,肝阳亢盛,下扰肾水,引起津液代谢紊乱。《素问》云:“食气入胃,散精于肝”,说明肝还可贮藏部分精微物质[2]。
1.2 脾与精微输化之间的关系 脾主运化,为后天之本,气血生化之源。《素问》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布……”,脾的运化功能即脾气促进胃受纳腐熟水谷,并将其气化为精微物质,而后通过脾的“散精”功能输送到全身,润养五脏六腑、五官九窍、四肢百骸。正如《素问·奇病论》中所言:“五味入口藏于胃, 脾为之行其精气”。脾既为机体提供充足营养,又负责将体内的代谢废物及时清除,从而保证正常的生理功能[3]。若清除不及,可出现水液代谢异常,即“诸湿肿满,皆属于脾”。正常情况下,脾旺气健,纳运有序,清阳得升,浊阴得降,气畅血和,则痰湿无以聚,全身脏腑器官正常运转,将食物中的淀粉、脂肪、蛋白质水解为葡萄糖、乳糜微粒、氨基酸等营养物质后被机体吸收,并进一步产生能量,或合成各种组织蛋白、酶类和激素等供机体需要。除了脾气在精微输布中的作用外,还应重视脾阴在其中的作用。脾为阴中之至阴,朱丹溪《局方发挥》云:“脾土之阴受伤,转输之官失职,胃虽受谷不能运化,故阳自升阴自降,而成天地不交之否”,指出脾阴受到损伤会影响脾的转输运化功能,继而降低胃的降浊能力,说明脾阴对脾的运转功能和胃的受纳功能均有重要影响[4]。
1.3 肝脾与糖尿病的关联性 肝与脾同居中焦,生理上互相联系,功能上相互影响。不论何种原因引起的肝失疏泄或脾失健运,均会导致气血津液及水谷精微的运化、输布、代谢异常,产生痰湿、瘀血等病理产物。
刘河间《三消论》云:“五志过极,皆从火化,热盛伤阴,致令消渴。”明确了七情等因素经由肝郁化火环节致令消渴。消渴的基本病机为阴津亏损,燥热偏胜,情志过极化火,损耗五脏津液,阴津愈损则燥热愈胜。肝为五脏之贼,欺强 凌弱。怒气伤肝,肝郁气结,疏泄失司,脾脏虚弱,饮食不节,肝郁乘脾,脾胃失健则痰湿自生。
李东垣提出“内伤脾胃,百病由生”。长期饮食不节,多食肥甘厚味,加之情志不节、劳欲过度等,直接或间接地损伤脾胃功能,脾失健运,精微不得输布至肺、胃、肾等脏腑,使其滋养不足,则更伤其阴,发为消渴。《灵枢·五邪篇》指出:“阳气有余,阴气不足,则热中善饥”。这句话很好地解释了消渴症出现消谷善饥症状的原因,即胃阳过盛,而脾阴不足[5]。血液中的“糖”是水谷精微中的一部分,是人类生存必不可缺的物质,脾的“散精”功能受损,“糖”在血液中累积,就会产生高血糖,形成糖尿病。因此,《景岳全书》云:“消渴病,其为病之肇端,皆膏粱肥甘之变,皆富贵人病之而贫贱者少有也”。脾失健运,痰湿易生,“肥人多痰多湿多气虚”,肥胖被认为与胰岛素抵抗密切相关,而高胰岛素血症亦会导致肥胖,二者互相影响,形成恶性循环。
综上所述,糖尿病从肝脾论治是行之有据、有效的治疗方法。陈筱云主任医师根据多年临床实践,总结出“燮理中焦,输化精微”的8字治疗大法;在具体治疗过程中,重视辨病与辨证相结合、治标与治本相结合。
2.1 调理肝脾,舒畅气机 临床上,陈筱云主任医师常用柴胡、白芍、陈皮、姜半夏、党参、白术、茯苓、香附、郁金、荔枝核、八月札、甘草等为基础方加减运用。肝喜条达,故以泻为补,柴胡升阳散热,合芍药以平肝,使木得条达;香附辛苦而微温,长于疏肝理气;木盛则土衰,党参、白术、甘草和中而补土生金,半夏姜制,助其燥湿化痰之力,合茯苓淡渗利湿,助参、术以益土;陈皮理气健脾、燥湿化痰;郁金行气解郁,清心凉血,以防郁久化热;荔枝核、八月札理气调中。现代药理研究证实,人参、白术、茯苓等具有降低血糖,改善糖尿病症状的作用[6]。诸药配伍,调和肝脾,使气机舒畅、痰湿得化,气血津液等精微得以正常输布,从而降低血糖,改善糖尿病症状。2.2 重视肝脾之阴 肝体阴而用阳,脾为阴土。就补肝阴、肝血的药物而言,陈筱云主任医师多选用当归、白芍、川芎、炒枣仁、何首乌等补血养肝之品。归、芍养血敛阴柔肝,润养肝体;川芎辛散温通,上行头目,下行学海,中开郁结,旁通血脉,补血而不留瘀,使血虚得补,血滞得行;枣仁、首乌肝肾同补,乙癸同源,滋水涵木。
在补脾阴时,应选择甘润入脾之养阴生血固精之品,陈筱云主任医师常用太子参、怀山药、白扁豆、麦冬等。山药味甘性平,入脾肾经,以益气养阴为主,其补而不腻,合脾喜润而恶燥的特性;白扁豆健脾止泻,太子参健脾益气生津,麦冬甘寒质润,益气生津,皆为气阴并补之药,且其性较缓和,使补脾而不碍胃。
患者刘某,女,43岁,2016年11月8日初诊,患者3年前体检时发现血糖升高,后间断口服二甲双胍、阿卡波糖等药降糖治疗,平素未规律监测血糖,近日口干口苦加重明显,遂来就诊。患者口干口苦,乏力纳呆,食后腹胀,偶有胸胁胀痛,大便不调,时干时稀,小便色黄,舌淡苔薄黄,脉弦滑;查即刻血糖:8.7 mmol/L。西医诊断:2型糖尿病;中医诊断:消渴(肝郁脾虚)。治法:行气疏肝,养血健脾。用药如下:醋柴胡12 g,白芍12 g,当归12 g,党参24 g,茯苓12 g,白术12 g,山药30 g,川芎10 g,姜半夏9 g,陈皮9 g,甘草6 g,7剂,水煎服。嘱其规律监测血糖,控制饮食并适当运动,调节情志。2016年11月15日二诊,患者诸症缓解,自测空腹血糖:6.8 mmol/L,餐后2 h血糖:7.9 mmol/L。继服7剂,诸症消失,血糖波动在理想范围。
按:陈筱云主任医师辨病与辨证相结合,认为患者为中年女性,易于肝气郁滞,久郁化火,煎熬津液,火热上炎故见口干口苦,下趋可见小便色黄;肝气横克脾土,损耗脾气,故见纳呆腹胀;肝郁与脾虚并见,可有大便不调,时干时稀,脾虚则舌淡,肝郁化火则见苔薄黄,脉弦滑。方中醋制柴胡,可增强其行气疏肝之力;归、芍养血敛阴柔肝,润养肝体,既防疏泄太过,又可补充肝火煎熬之肝阴;参、术、苓、草四君益气健脾,半夏姜制,增强其化痰功效,助四君健脾化痰;山药益气养阴,为补脾阴之要药;陈皮行气化痰,既助柴胡行气, 又助半夏化痰。诸药合用,共奏行气疏肝,养血健脾之功,使肝气得疏,脾运得健。
陈筱云主任医师认为消渴病形成的原因是未化为精微的“浊气”随清气(水谷精微)注于血脉,因肝失疏泄、脾失健运,运化不及所致。各种原因引起肝脾功能失调均可引起“糖”等精微物质的聚集,导致糖尿病的发生。其立足肝脾,阐述了肝脾与糖尿病发生发展的关系,体现了中医治未病的思想。随着心身医学模式的兴起,情志与疾病关系越来越受到临床医生的重视,笔者阐述了肝脾与糖尿病发生发展的关系,可为临床防治糖尿病提供有益的借鉴,丰富临床治疗糖尿病的思路。
[1]王智明,魏子孝.从肝论治消渴(糖尿病)的理论探讨[J].中国中医基础医学杂志,1999(4):35-36.
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[4]于漫,王彩霞,崔家鹏,等.“脾阴”之探源[J].中华中医药杂志,2017,32(3):1203-1205.
[5]程宪文,朱雅莉.消渴病从脾阴论治[J].中医药学报,1992(3):8-9.
[6]金汀龙,陈霞波.临床常用中药降糖作用研究进展[J].浙江中西医结合杂志,2015,25(5):526-528.