自由体位分娩联合自然娩肩法对妊娠结局和产妇产后恢复的影响

米丽邦古丽·吾布里 马瑛 丁桂凤

[摘要] 目的 探讨自由体位分娩联合自然娩肩法对妊娠结局和产妇产后恢复的影响。 方法 选择2015年7月～2017年7月新疆乌鲁木齐市妇幼保健院收治的产妇68例，按照随机数字表法将产妇分为对照组和观察组，各34例。对照组产妇采用传统体位分娩联合传统娩肩法进行分娩，观察组产妇采用自由体位分娩联合自然娩肩法进行分娩。分娩结束后，对两组产妇的妊娠结局、产程时间、产妇产后恢复和生殖道损伤情况进行统计分析。 结果 与对照组比较，观察组产妇的剖宫产率，新生儿窒息、锁骨骨折和肩难产发生率，产后2 h出血量和产痛均较低，分娩控制感较高；产妇第一产程、第二产程、第三产程和总产程时间均较短，产后泌乳量均明显升高，子宫高度、恶露排出量和焦虑程度显著下降，产后尿潴留和会阴Ⅲ度裂伤发生率明显较低；差异均有统计学意义（P < 0.05）。 结论 自由体位分娩联合自然娩肩法能够有效改善妊娠结局，有利于产妇产后恢复，能够缩短产程，降低生殖道损伤程度，值得在临床上推广应用。

[关键词] 自由体位分娩；自然娩肩法；妊娠结局；产后恢复

[中图分类号] R714.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）10（b）-0066-05

[Abstract] Objective To explore the influence of free position delivery combined with natural shoulder delivery method on pregnancy outcome and puerpera postpartum recovery. Methods From July 2015 to July 2017， 68 cases of puerpera admitted in Urumqi Maternity and Child Healthcare Hospital were divided into control group and observation group by random table method， with 34 cases in each group. The control group was delivered by traditional position delivery combined with traditional shoulder delivery method， while the observation group was treated with free position delivery combined with natural shoulder delivery method. After the childbirth， the pregnancy outcomes， labor duration， postpartum recovery and reproductive tract injuries after childbirth were statistically analyzed. Results Compared with the control group， the cesarean section rate， neonatal asphyxia， clavicular fracture and the incidence of shoulder dystocia， 2 h postpartum blood loss and labor pain in the observation group were significantly lower， the control sense of delivery was significantly higher； the first， second， third and total stage of delivery time in observation group were significantly lower， the lactation volume was higher， the uterine height， lochia discharge and anxiety were lower， the maternal postpartum urinary retention and perineal laceration Ⅲ degree was significantly lower in observation group； the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Free position delivery combined with natural shoulder delivery method can effectively improve the pregnancy outcome， facilitate postpartum recovery， shorten the delivery process and reduce the degree of genital tract injury， which is worthy of clinical application.

[Key words] Free position delivery； Natural shoulder delivery method； Pregnancy outcome； Postpartum recovery

妊娠屬于女性特殊时期，分娩是每个产妇都要经历的过程，产妇在此时期承受生理及心理的双重影响，同时产妇的适应能力也会受到分娩过程的影响[1-2]。近年来，剖宫产率日益升高，虽然剖宫产能够有效缓解分娩过程中的疼痛，但是存在局限性，产生的并发症可造成极大影响，故而机体处于正常状态下，临床医师多提倡自然分娩，并寻求有效的措施降低剖宫产率[3-4]。自然分娩对母体的损伤小，出血量少，并且利于产后恢复，但是自然分娩也可能对新生儿和母体造成损伤，因此选择最优的分娩方式在临床上具有重要意义[5]。仰卧位分娩利于医护人员常规检查和接生，但是该体位分娩方式限制骨盆可塑性，进而影响会阴侧切率，增加胎儿下降的阻力，增加产妇的不适感，延长产程，同时仰卧位分娩易产生低血压综合征[6-7]，自由体位分娩可提高产妇的自然分娩率，从而降低剖宫产率，最终降低剖宫产造成的并发症[8]。在分娩过程中，胎儿头部娩出后，部分胎儿的前肩与产妇的耻骨发生嵌顿，致使其双肩难以分娩，出现肩难产，虽然发生率低，不过一旦发生，造成的损伤即十分严重，采用等待宫缩后自然娩肩法助产能够最大限度地预防肩难产[9]。国内对于自由体位分娩和自然娩肩法的研究较多，但是在分娩过程中联合两种方式的研究较为少见。本研究对自由体位分娩联合自然娩肩法对妊娠结局和产妇产后恢复影响进行研究，旨在为临床改善母婴结局提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年7月～2017年7月新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市妇幼保健院（以下简称“我院”）收治并进行分娩的产妇68例。按照随机数字表法将产妇分为对照组和观察组，各34例。对照组年龄24～35岁，平均（28.67±3.15）岁；身高150～173 cm，平均（162.53±8.15）cm；体重49～79 kg，平均（63.82±9.24）kg；孕龄37～42周，平均（39.13±0.87）周；初产24例，经产10例；文化程度：初中以下12例，高中及大专13例，本科及以上9例。观察组年龄25～36岁，平均（28.72±3.23）岁；身高151～172 cm，平均（162.36±8.09）cm；体重50～80 kg，平均（63.96±9.17）kg；孕龄38～42周，平均（39.25±0.71）周；初产23例，经产11例；文化程度：初中以下12例，高中及大专12例，本科及以上10例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者及其家属同意并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①单胎足月分娩；②临床资料完整且依从性高。排除标准：①合并有心、肝、肾等重大脏器病变者；②神经意识障碍者；③胎位异常或胎膜早破者；④胎头高浮、头盆不称或骨盆狭窄者；⑤合并妊娠期高危因素和并发症者。

1.3 方法

对照组产妇采用传统的仰卧位分娩，待胎儿头部娩出后，采用传统娩肩法。观察组产妇采用自由体位进行分娩，待胎儿头部娩出后，联合等待一次宫缩自然娩肩法。具体方法如下：在分娩过程中根据产妇的舒适度和个性化，选择站位（靠墙站立，双手抓住扶手）、坐位（坐于分娩球上，抓紧扶手，踩在支架上，左右晃动或上下弹坐）、跪位（跪在软垫子上，身体前倾，双手抱住分娩球，头部紧靠分娩球，向四周晃动）、蹲位（抬高床头至90°，产妇背靠床头蹲坐）、俯卧位（把分娩球放在床上，产妇上身趴在球上，腰部前后左右晃动）等，依据产妇的个人情况及当时的需求，随机选择体位并变换。在不同体位下，子宫口全开，能够自主用力时，采用侧卧位或俯卧位或半坐位接产。胎头娩出后，由助产护士清理呼吸道，嘱咐产妇放松并哈气，待胎头外旋转和胎肩缓慢下降至自娩前后肩。

1.4 观察指标

分娩结束后，由两名专业的医护人员对两组产妇的妊娠结局和产后恢复情况统计分析。①妊娠结局：对比剖宫产率、产后2 h出血量、分娩控制感和产痛，同时对比新生儿窒息、锁骨骨折和肩難产发生率；②产程时间：由专业的医护人员记录两组产妇的第一产程、第二产程、第三产程和产程总时间；③产后恢复状态：对比张力性尿失禁发生率、产后产妇的焦虑情况、子宫底高度、恶露排出量和泌乳量；④生殖道损伤：对比产后尿潴留和会阴Ⅲ度裂伤发生率。

1.5 评价标准

1.5.1 分娩控制感 应用分娩控制量表[10]评价产妇在分娩过程中的分娩控制感，共计29各项目，包括14个正向计分和15个反向计分，以肯定陈述表达，如感到紧张、感到激动等，每个条目均为7级评分，1～7分别代表非常同意～非常不同意，总分为29～203分，得分越高表示分娩控制感越好，反之分娩控制感越差。

1.5.2 产痛 产痛分为4分，0分（无痛）：稍有不适感和腰酸痛；1分（轻度）：轻微的腰酸疼痛，能够忍受；2分（中度）：明显的腰酸疼痛，呼吸急促，基本上能忍受；3分（重度）：严重的腰酸疼痛，且无法忍受，需要使用止痛药，或者自主神经紊乱[3]。

1.5.3 新生儿窒息 新生儿窒息的发生情况用阿氏评分评价，主要评价内容包括新生儿出生1 min内呼吸、心跳、张力、反射和肤色5项体证，共计10分，正常为8～10分，不高于7分为窒息[5]。

1.5.4 尿潴留 诊断标准：产妇在产后6～8 h内排尿困难，只有少量的尿液从尿道溢出，或不能自行排尿，或产后尿量明显减少，并且排尿不畅，伴随有排尿不尽的感觉，超声检查发现膀胱残余尿量超过100 mL。

1.5.5 张力性尿失禁 诊断标准[11]：产后6～8周内，当产妇打喷嚏、行走或咳嗽等腹压增加时，尿液不自主流出，腹压降低，则尿液停止，泌尿系统无感染症状，尿常规结果正常，并结合临床相关检验做出明确诊断。

1.5.6 焦虑评分 采用视觉模拟焦虑量表[6]对产妇产后焦虑情况进行分析，总分为0～10分，0分表示无焦虑，10分表示焦虑度最强。

1.5.7会阴裂伤 产妇会阴裂伤分度[12]，共分为3个等级：Ⅰ度，会阴部皮肤和阴道口黏膜撕裂；Ⅱ度，会阴体肌层和阴道后壁黏膜裂伤，及阴道后壁两侧沟撕裂；Ⅲ度，肛门外括约肌断裂，会阴侧切口撕裂，阴道壁沿侧切口撕裂超过2 cm。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 妊娠结局比较

与对照组比较，观察组产妇的剖宫产率，新生儿窒息、锁骨骨折和肩难产发生率，产后2 h出血量和产痛均明显较低，而分娩控制感显著较高，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 产程时间的差异比较

与对照组比较，观察组产妇第一产程、第二产程、第三产程和总产程时间均明显较短，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 产后恢复情况比较

与对照组比较，观察组产妇产后泌乳量均明显较高，而子宫底高度、恶露排出量和焦虑程度较低，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）；两组产妇的张力性尿失禁发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

2.4 生殖道损伤情况比较

与对照组比较，观察组产妇产后尿潴留和会阴Ⅲ度裂伤发生率明显较低，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

3 讨论

分娩是一种自然生理过程，自然分娩对于母婴有巨大好处，故而在自然分娩过程如何避免产伤是目前临床研究的热点之一[5]，分娩是否顺利受到产力、产道和胎儿的影响，如果能正确处理好上述几个因素之间的关系，就可以减少难产[13-14]。随着剖宫产技术的发展，更多的产妇选择剖宫产，导致剖宫产率逐年升高，所以减少复杂的医疗干预，在自然分娩的同时保证产妇和婴儿的安全健康[15-16]，成为近年来的研究热点。

随着近年来医疗技术的飞速发展，人们并不满足于现有的医疗服务，分娩方式在不断变化[7]。若产妇在分娩的整个过程中保持相同的体位和姿势的话，在增加产妇疲劳感的同时，还可能影响其心理状态，从而导致血液中的激素水平升高，不利于顺利分娩，有甚者可能导致难产[17-18]。正因为传统的仰卧位分娩导致第二产程时间加长和阴道助产率增加的问题日益突出，世界卫生组织早在2006年就明令禁止仰卧位分娩，提倡自由体位[3]。产妇采用自由体位待产，不仅可以分散其注意力从而缓解产痛，而且能够缓解紧张心情，提高分娩的信心[6，19-21]。在分娩过程中的不当方法可能导致肩难产和产伤，世界卫生组织指出在胎头分娩出后，至少等待1～2 min，下一次宫缩时，采用自然娩肩法，能够有效改善妊娠结局[5]。

本研究中对两组产妇的妊娠结局进行分析，结果发现，观察组产妇的剖宫产率，新生儿窒息、锁骨骨折和肩难产发生率，产后2 h出血量和产痛均明显低于对照组，分娩控制感显著高于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05），提示自由体位分娩联合自然娩肩法能够改善临床结局。

传统体位分娩过程中，胎轴与产妇骨盆方向不一致，不能利用重力，增加了分娩的难度和时间，选择自由体位进行分娩，胎轴和产妇产轴方向一致，纠正入盆姿势，降低产痛和剖宫产率，从而利于自然分娩。同时，自由体位保证宫缩的力量，可自由选择合适的分娩方式，避免产道损伤，减少产后出血[3]。在胎肩尚未自然下降，助产者强行钳拉，会增加难产和新生儿锁骨骨折的发生率，等待一次宫缩后采用自然娩肩法能够充分等待胎肩下降，自然分娩[3]。

随着产程的延长，导致产妇产后发生一系列并发症。本次研究中，观察组产妇第一产程、第二产程、第三产程和总产程时间均明显低于对照组（P < 0.05），提示自由体位分娩联合自然娩肩法缩短产程，促进分娩的顺利进行，这与国内研究结果一致[13，22]。

助产护士指导护士采用坐位，纠正胎儿的倾斜，辅以分娩球，可提高分娩的舒适度，缓解产痛。产妇处于坐位时，子宫贴近腹壁，有利于宫颈口的张开，缩短产程[23-26]。另外自由体位分娩可纠正胎头位置异常现象，降低宫缩乏力，从而缩短产程[3]。

分娩结束后，本研究分析了两组产妇产后恢复情况，观察组产妇产后泌乳量明显高于对照组（P < 0.05），而子宫高度、恶露排出量和焦虑程度显著低于对照组（P < 0.05），提示自由体位分娩能够促进产妇产后恢复。

产妇的分娩方式、产程及心理因素均会导致尿潴留的发生：在分娩过程中，膀胱及盆腔神经受到子宫压迫，致使膀胱肌麻痹，同时产后盆腔压力下降，使得盆腔内聚集大量的瘀血；产程增加会消耗产妇的体力，分娩过程中无力而需要借助阴道助产术，可能严重损伤会阴部，从而影响排尿，最终导致尿潴留的发生。在分娩过程中，产妇体内激素水平变化，对于盆底肌肉组织产生影响，造成会阴部裂伤[3]，观察组产妇产后尿潴留和会阴Ⅲ度裂伤发生率明显低于对照组（P < 0.05）。自由体位分娩联合自然娩肩法主要是通过缓解产妇的焦虑情绪，改善体内激素分泌水平，采用不同的适合待产的体位，从而减低生殖道的损伤[1，3]。

两组产妇的张力性尿失禁发生率差异无统计学意义（P > 0.05），这可能由于研究病例数量较少或研究区域等因素导致，后期研究需要扩大研究病例数量和研究范围。

综上所述，自由体位分娩联合自然娩肩法提高自然分娩率，改善妊娠结局和产妇产后恢复情况，缩短产程，减少生殖道损伤，具有重要的临床应用价值。

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（收稿日期：2018-05-25 本文编辑：任 念）