左甲状腺素钠片治疗妊娠合并甲状腺功能减退疗效分析

林碧英　刘玉云　蔡春云

【摘要】 目的 观察左甲状腺素钠片用于治疗甲状腺功能减退症（甲减）、亚临床甲状腺功能减退症（亚临床甲减）的临床疗效， 探讨甲减对妊娠及其结局的影响。方法 130例甲减及亚临床甲减孕妇， 随机分为治疗组70例与观察组60例。治疗组采用左甲状腺素钠片治疗， 观察组未给予治疗。分别在妊娠早期、妊娠中期、妊娠晚期及产后1周定期监测观察组促甲状腺激素（TSH）水平及甲状腺素需求量， 比较两组并发症发生情况及妊娠结局。结果 观察组妊娠中期、妊娠晚期、产后 1周 TSH水平为（1.93±0.78）、（1.34±0.56）、（0.58±0.31）mU/L， 均低于妊娠早期的（2.45±0.55）mU/L （P<0.05）。观察组妊娠中期、妊娠晚期甲状腺素需求量为（122±18）、（147±16）μg， 高于妊娠早期的（102±21）μg （P<0.05）； 产后 1周甲状腺素需求量为（119±17）μg， 低于妊娠晚期 （P<0.05）。治疗组妊娠肝内胆汁淤积症发生率为1.43%、糖代谢异常发生率为2.86%、胎儿宫内窘迫发生率为1.43%、妊娠高血压综合征发生率为4.29%， 均低于观察组的13.33%、16.67%、10.00%、16.67% （P<0.05）。治疗组早产发生率为2.86%、胎儿畸形发生率为0、新生儿窒息发生率为0、死胎发生率为0， 均低于观察组的13.33%、8.33%、11.67%、8.33%

（P<0.05）。结论 对妊娠合并甲减的孕妇应定期监测血清TSH水平， 妊娠期间随着孕周甲状腺激素的需要量增加， 应及时调整用药剂量， 甲减的治疗可以减少不良妊娠结局的发生， 对孕期甲减筛查及监测和治疗意义重大。

【关键词】 甲状腺功能减退；亚临床甲状腺功能减退；左甲状腺素钠片；妊娠结局

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.17.007

甲减是由于多种原因导致甲状腺激素合成及分泌减少， 或其生理效应不足所致机体代谢降低的一种疾病， 甲减是由多种原因致使甲状腺激素合成、分泌或生理效应不足引起代谢率减低的全身性疾病。亚临床甲减则是血清TSH水平超过正常参考值上限， 因其症状较轻微而被忽视， 妊娠合并甲减直接影响胎儿的正常发育， 甲状腺自从妊娠12周开始， 胎儿甲状腺即开始吸收碘， 至孕4～6个月调节甲状腺分泌的下丘脑-垂体-甲状腺轴基本发育完善。之前甲状腺素主要来自母体， 而妊娠合并甲减、亚临床甲减的孕妇在妊娠期间得不到及时有效的治疗， 可发生妊娠高血压综合征、低体重儿、早产、流产、胎盘早剥等， 并可影响胎儿神经系统的发育， 造成子代智力水平降低。选取本院妊娠合并甲减、亚临床甲减孕妇70例采用左旋甲状腺素钠片治疗， 分析后得出妊娠期对甲减治疗能减少不良妊娠结局的发生， 临床意义重大， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择本院2009～2014年诊断为甲减及亚临床甲减孕妇130例， 年龄23～37岁， 其中甲减孕妇60例， 亚临床甲减孕妇70例。130例孕妇随机分为治疗组70例与观察组60例。孕妇均知情同意本研究。

1. 2 方法

1. 2. 1 监测方法 观察组分别在妊娠早期、妊娠中期、妊娠晚期及产后1周空腹抽取静脉血检测TSH水平， 观察甲状腺素需求量。

1. 2. 2 治疗措施 治疗组采用左甲状腺素钠片治疗， 根据孕妇的具体情况，开始剂量25 μg/d， 每2周增加12.5 μg， 每4周检查甲状腺功能的恢复情况， 根据检查结果调整孕妇的治疗剂量， 使TSH尽早达到并维持在正常水平直至分娩后1周；观察组未给予治疗， 比较两组并发症发生情况及妊娠结局。同时观察观察组各时间TSH水平及甲状腺素需求量。

1. 3 统计学方法 采用SPSS14.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 观察组不同时期TSH水平及甲状腺素需求量分析 观察组妊娠中、晚期及产后1周TSH水平低于妊娠早期， 差异有统计学意义（P<0.05）；观察组妊娠中期和妊娠晚期甲状腺素需求量显著高于妊娠早期， 差异有统计学意义（P<0.05）， 产后1周甲状腺素需求量低于妊娠晚期， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组并发症发生情况比较 治疗组妊娠肝内胆汁淤积症、糖代谢异常、胎儿宫内窘迫、妊娠高血压综合征发生率明显低于观察组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2. 3 两组妊娠结局比较 治疗组早产、胎儿畸形、新生儿窒息、死胎发生率明显低于观察组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

碘有“智力元素”之称， 碘缺乏是全世界智力障碍的主要原因。碘的生物学作用主要是通过甲状腺激素来体现。甲状腺激素对机体的作用体现在对物质代谢和生长发育的作用。全面影响物质代谢和能量代谢， 亚临床甲减可发展为临床型甲减和血脂水平升高， 是缺血性心脏病的危险因素， 生长发育主要表现在对中枢神经、骨骼、心血管以及消化系统的影响。如果新生儿甲状腺功能低下没有得到及时治疗， 就会出现痴呆或智力低下、骨骼发育延缓、反应迟钝， 面容愚笨的呆小症。有学者阐述对TSH水平正常的不孕患者进行TRH兴奋试验， 亚临床甲减有排卵障碍者的发生率明显高于正常妇女[1]。有研究显示， 亚临床甲减不孕发生率显著高于妊娠妇女组， 发生卵巢衰竭、输卵管障碍和排卵障碍的比率分别为40.4%、18.2%、15.4%[2]。孕妇是一个特殊的群体， 妊娠期间甲状腺对碘的利用度降低、尿碘排出增多、向胎儿输送碘， 合成需要更多的碘， 这些改变的净效应表明如果碘摄入受限， 孕期会出现相对碘缺乏， 女性的自身免疫性甲状腺炎是引起临床甲减的主要原因， 亚临床甲减起病隐匿， 缺乏特异性临床表现， 容易忽视， 妊娠可促使亚临床甲减转变为临床甲减[3]。国内学者研究指出孕妇合并甲减可增加妊娠高血压、先兆子痫发生， 增加子痫率、胎盘早剥率、早产率、滞产率及剖宫产、流产、胎儿窘迫、低体重儿、死胎等的发病率， 并且会导致宫缩乏力增加[4]。亚临床甲减孕妇发生妊娠高血压综合征、妊娠胆汁淤积症、贫血及糖代谢异常的发生几率升高[5]。如果在妊娠期缺乏甲状腺素， 甲状腺功能症患者的造血功能很容易被抑制， 其红细胞生成素减少， 胃酸缺乏， 吸收铁和维生素B12减少， 从而引发贫血；贫血可加重孕产妇的乏力症状， 使产程延长、宫缩乏力， 可诱发妊娠高血压疾病， 可能是由于心排出量下降， 增加外周血管阻力的原因， 从而增加交感神经张力以及肾上腺素能的应答反应， 目前认为妊娠合并甲减将影响胎儿脑神经系统的第1个快速发育期， 母体在孕16～24周， 低甲状腺激素血症可以导致子代明显的、不可逆的神经系统发育障碍， 即便甲减症状轻微或无症状， 胎儿的脑神经发育也可能受到损伤， 导致后代的智力发育障碍。Haddow等[6]也报道了由于胎儿脑组织发育最快的第一阶段是在孕16～24周， 此期的甲状腺激素主要来源于母体。如果孕中期母体的甲状腺激素供应不足， 就可以引起母亲和低甲状腺素血症， 导致胎儿甲状腺素下降， 造成胎儿发育期神经发育障碍（大脑皮质中管语言、听觉和智力的部分不能分化和发育）[7， 8]；临床甲减与亚临床甲减孕妇出生的儿童比较， 智商减低4分， 而未给予左甲状腺素钠片治疗组出生的儿童智商则减低7分， 有研究发现， 妊娠合并甲减除了引起子代反应速度降低和精细运动障碍外， 还会增加视觉差异敏感性和视觉空间能力异常的危险性， 并可影响胎儿神经系统的发育， 造成子代智力水平降低， 如果妊娠早期能得到及时的诊断和治疗， 预后将不受影响[9， 10]。孕妇一旦确诊甲减， 应于妊娠16～24周胎儿第1个大脑快速发育期及时足量补充外源性左游离甲状腺素， 以满足胎儿对甲状腺素的需求[11-13]；因妊娠合并甲减可引起胎儿宫内生长发育迟缓， 妊娠期间能及时筛查、发现甲减及补充甲状腺素片维持正常甲状腺功能， 妊娠可持续至足月， 低体重儿、妊娠不良结局发生几率将会明显减少。本文研究结果表明， 观察组妊娠中、晚期及产后1周TSH水平低于妊娠早期（P<0.05）；观察组妊娠中期和妊娠晚期甲状腺素需求量显著高于妊娠早期（P<0.05）， 产后1周甲状腺素需求量低于妊娠晚期（P<0.05）；因此， 对患有甲减的孕妇， 应使用左甲状腺素钠片治疗， 在不同孕周， 甲状腺素的需求剂量也需要调整， 且这类妇女妊娠不良结局发生几率也会增高， 这与国内外学者研究结果相似[6， 7]。这些并发症的发生与甲减的程度密切相关。

总之， 妇产科医生应该重视妊娠合并甲减， 妊娠早期常规检查TSH等指标， 做到早期诊断、及时治疗可以降低妊娠风险， 获得良好妊娠结局。筛查和治疗妊娠合并甲减对于保护妇女健康和提高子代智力水平具有重要的意义。

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[收稿日期：2016-03-09]