冠心病慢性完全闭塞病变的介入治疗及中医诊治思路*

龙 云黄 河祝海梅

（1．湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410000；2．湖南省湘潭市中心医院，湖南 湘潭411100）

冠心病慢性完全闭塞病变（CTO）是在动脉粥样硬化病变（AS）基础上，易损斑块破裂继发血栓形成，进而发生血栓机化、纤维化和钙盐沉积，导致冠状动脉管腔完全闭塞，且持续闭塞时间＞3个月的病变［1］。CTO是冠心病中最为严重的病变类型，其危害性大，严重影响闭塞血管支配区域的血液供应，导致心肌细胞凋亡，加重心室重构，引起心功能不全。随着新器械、新技术的使用，介入水平快速发展，以前介入禁忌如左主干等病变都成了介入较好的适应症，但由于CTO的复杂性，迄今仍是介入治疗领域需要攻克的“堡垒”，是冠状动脉领域研究的重点和难点，提高CTO治疗水平，现在乃至将来都是冠心病中西医治疗的热点。

1 CTO的临床及病变特征与中医学对其认识

CTO临床及病变特征有别于冠心病其他病变。临床发现CTO患者男性居多，年龄较大，具有较高的心脏危险因素，与男性相比，女性CTO患者血管病变支数较少，通常年龄更大，吸烟少，患高血压和糖尿病的频率更高［2］。CTO大多存在侧支循环，根据侧支循环的好坏，CTO患者有着不同的临床预后［3］。侧支循环可部分代偿闭塞血管为心肌供血，但只能达到正常前向血供的10%，仅能维持静息下生理需要［4］，侧支循环的形成可能会抵消心肌损伤的症状，患者症状相对稳定或有轻度心绞痛、慢性心功能不全等临床表现。而侧支循环不好的患者，易发生心室重构、室壁瘤和缺血性心肌病等改变［5］。大约60%的CTO患者无心肌梗死病史，同样的CTO病变，没有心梗史与有心梗史的患者临床特征存在不同［6］。CTO还常伴有钙化，且钙化与时间相关，随着闭塞时间延长，钙化的程度增加［7］。可见，冠心病CTO较其他非CTO病变有着明显的差异。

冠心病属于中医学 “胸痹心痛”“心痹”“真心痛”“久心痛”“厥心痛”范畴，是由正气亏虚，饮食、情志、寒邪等所引起的以痰浊、瘀血、气滞、寒凝痹阻心脉，以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要临床表现的一种病证。中医学对因急性冠脉闭塞（ATO）引起的心痛，称之为“真心痛”，如《灵枢·厥病》云“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”，描述内容与急性心肌梗死和冠心病猝死类似。对CTO所致心痛，中医学没有直接的描述。《内经·痹论》云“脉痹不已，复感外邪，内舍于心”“心痹者，脉不通，烦则心下鼓”；《灵枢·五邪》篇曰“邪在心，则病心痛”，指出脉痹-心痹关系，强调邪留居于心，脉不通，心痛发作，与痰瘀斑块完全痹阻冠脉，形成CTO有相似之处。部分CTO患者存在真心痛病史，因病变至少在3个月以上，故CTO中医学称之为“久心痛”。

2 CTO介入治疗现状及中医对治疗决策的思考

CTO的发生率约占冠状动脉造影（CAG）确诊为冠心病的 1/3［8］，但接受介入治疗的仅为 10%～20%［9］，明显低于诊断率，这与CTO治疗难度大，成功率低，并发症多有关。CTO病变两端通常形成性质不同的斑块，近心端斑块因剪切力作用变得致密，形成坚硬的纤维帽不易通过，前向介入治疗穿透此纤维帽难度较大，远心端斑块由于前向血流消失，斑块进展减慢，且无致密的纤维帽形成，结构较疏松易于指引导丝的通过。因侧支循环在CTO患者CAG检出率非常高，这为逆向介入技术的开展奠定了解剖基础［10］。CTO前向开通技术在部分复杂CTO中的成功率较低，逆向技术明显提高了成功率［11］。 目前运用 Hybrid 策略［12］治疗 CTO 有前向、逆向技术，包括有前向导丝开通（AWE），前向内膜下导丝开通（ADR），逆向导丝开通（RWE），逆向内膜下导丝开通（RDR）4种介入方法。成功开通CTO使原先处于冬眠或顿抑状态下的心肌逐渐恢复功能，为心脏提供血运储备，使左心室功能得到改善，对于CTO患者有着积极的意义。但不容忽视的现状是一些临床介入医师太过于强调技术，甚至极少数医师追求CTO的介入数量，把做通CTO作为介入水平的炫耀，不注重患者个体情况，把握介入适应证不当，没有好的治疗策略，甚至为了开通主支而不惜分支血管的丢失，如不当的运用血管内膜下寻路技术（CART）［13］，过多的内膜下植入支架，导致损失过多的功能分支出现新的心肌坏死；即使开通了有些部位的CTO，患者却并没有多大受益，浪费医疗资源、甚至使患者面临各种并发症风险，实在是得不偿失。

中医治病讲究标本缓急，如果CTO在主干血管近端，如前降支或右冠近段，心肌负荷实验显示心肌缺血，病变部位有存活心肌，患者又有心绞痛症状，中医认为“急则治其标”，此时的“标”即斑块等邪气导致了大的主支血管慢性闭塞，“不通则痛”；由于血管闭塞产生压力阶差［14］，致使或多或少的同侧或对侧的侧支血管开放并逆灌注供血，但侧支血流量太少不能满足原本接受正向供血的心肌耗氧需求，心肌失濡养而“不荣则痛”，此时不通不荣同存，虚实夹杂，应以治“标”为先，积极介入祛邪，开通闭塞血管，植入支架，缓解心绞痛。如果仅靠中、西药物口服治疗，即使药物再多疗效均嫌缓慢，就应根据患者特点，制定介入策略积极开通CTO。有些CTO位于血管的远端或不太重要的主支或分支血管，或者病变部位没有存活心肌，甚至患者无心绞痛症状［15］，这时花大精力开通CTO血管后，不会“通则不痛”，或因病变周围心肌坏死不再有气机郁滞病机的存在，或因闭塞血管远端痿废，血管虽开通心肌仍不能得到很好的灌注濡养“不荣则痛”，或因有好的侧支逆灌注供血 “荣则不痛”。这时积极开通CTO作用有限，对不太重要的局部病变的处理对整体来说意义不大。CTO定义为闭塞时间3个月以上，患者病机实质已从ATO时以“不通则痛”为主转化为CTO时的“不荣则痛”为主，患者CTO的介入开通治疗，不应是为了血管的“通”而开通，而是为了心肌能最大受荣养而开通，所以介入术前应进行充分检测、评估受累心肌的情况采取恰当的治疗决策，使患者真正受益。

3 中医诊治CTO的思路

3.1 注重整体，治病求本 中医非常注重整体观念，认为人是有机的整体，要求对患者的治疗应结合性别、年龄、病变特点和全身情况予以综合判断。介入治疗CTO对术者技术要求较高、术中造影剂、高值耗材使用多，用时较长，并发症多，这对技术水平及患者耐受性提出了较高的要求。有些CTO介入治疗难度很大，病变近端纤维帽糊模，闭塞血管扭曲钙化，长度大于20 mm，而且逆向侧支条件差，患者经历了至少一次甚至多次的介入治疗，均不能成功开通；或者由于患者本人原因，高龄、心、肺、肾功能不全，不能耐受手术或抗血小板治疗等，这些因素都制约了介入等血运重建手术的进行，为中医的运用提供了契入点。

介入治疗并植入支架只能是急则治其“标”，改善生活质量、降低死亡率，无法根治AS。而支架的滥用对患者带来新的危害。如支架内再狭窄或闭塞。有的患者经历了同一冠脉病变部位的多次介入治疗，支架套支架甚至出现三层以上的支架环。用来治疗再狭窄的支架又出现闭塞，这些金属堆积在病变局部，减少血管正常的收缩舒张功能，支架随着心脏的运动易出现断裂，废用的支架和动脉斑块混合在一起，形成新的痼邪，血管永远失去开通的机会，供血能力永远的丧失。每年我国新发的冠心患者数在增加［16］，介入准入已向县级医院开放，介入植入支架的数量逐年增多，支架内再狭窄或闭塞的处理会越来越棘手，是一个中、西医共同面对待解决的临床难题。AS是CTO发病的根本原因，而AS是系统性、全身性、进展性的疾病，仅靠技术手段或介入材料进展来处理局部病变，却对AS治疗的不注重，是一种本末倒置。我们应该运用中医“治未病”思想，倡导健康的饮食及生活习惯，积极预防或控制高脂血症、高血压、糖尿病等危险因素，延缓或逆转AS的进展。目前中医药防治AS已取得重大的进展［17］。CTO不论是否行介入治疗，我们均应从整体原则出发防治AS，缓则治其“本”，才是治疗CTO的根本原则。

3.2 辨病治疗，针药同用 冠心病是冠状动脉血管发生病变导致的心脏病。从解剖角度来说，中医“心包络”是指心脏表面的血管，而“心包”是心脏外面的包膜。冠状动脉属于心包络描述范畴，《灵枢·经脉》云“包络者，心主之脉也”，是指营养心脏的滋养血管是心包络，手厥阴心包经在体内联系的即是“心包络”。心包是包裹在心脏外面的心外膜组织。心外膜脂肪组织存在于心肌、心包脏层之间，研究显示其与心血管疾病危险因素及冠脉斑块负荷有关［18］，是AS的重要危险因素，其厚度与冠脉病变程度呈正相关［19］。可见，心包络及心包在AS和冠状动脉疾病均密切相关。

目前中医治疗CTO的研究较少。CTO是发生在心包络的病变，运用血管内超声（IVUS）或光学相干断层扫描（OCT）发现，心包络的“邪”［20］主要为冠脉斑块（或）和钙化，冠脉斑块是中医学痰瘀互结证的病理实体［21］，其成份有致密的纤维组织或疏松组织，实属痼邪，CTO常伴钙化，钙化一方面使斑块稳定，一方面使病变加重，导致局部病变更复杂。对于痼邪，中医药单纯一味消退，活血化瘀法难以奏效，不可能达到“通则不痛”，反而愈通愈耗气，血愈虚，而应抓住CTO“不荣则痛”这一主要病机，根据心肌失濡气血阴阳虚损之不同而采用“补”法。补法中以补气之法常用，但纯用益气之品，愈补则气愈滞，血愈壅，所以临证应“补、通”并用。CTO往往是“久痛入络、久病入络”，通心包络宜重视虫类药物的运用，如地龙、水蛭、全蝎、娱蚣、土鳖虫、九香虫之品，借助其性善走窜，剔邪搜络，使心包络以通为用。《灵枢·厥病》篇曰“厥心痛，色苍苍如死状，终日不得太息，肝心痛也”，指明了心痹与肝经相关。CTO病变时间长，患者“因病而郁”而产生焦虑、精神抑郁等肝郁表现，临证治疗宜注重解“郁”。CTO介入术后易发生支架内再狭窄［22］，可能与病变部位斑块坚硬伴钙化导致支架不完全扩张等因素相关，除了介入术中要求充分后扩张外，中药防治再狭窄具有一定的优势，中药可作用于再狭窄的多个病理环节，从保护内皮细胞、抑制新生AS、抗血小板聚集、防止血栓形成等多途径、多靶点的作用起效［23］。

针灸因良好的临床疗效在国际社会逐渐被认可，其能有效缓解心绞痛症状［24］。基于心包络与冠状动脉相关的角度，从手厥阴心包经选穴针刺可有效治疗CTO。如针刺“内关”穴对心肌梗塞后血管生成相关因子有调节作用，能促进冠脉侧支血管新生［25］，改善心肌缺血等。总之，CTO属本虚标实、虚实夹杂之证，以虚为主。“实”致不通则痛，标实多为痼邪，祛邪之法以化痰散结、活血通络、行气解郁为主；“虚”则不荣则痛，CTO久病，多有心室重构扩大，伴心衰、心律失常等，治疗多用补法，运用益气温阳，养阴补血之法调理脏腑气血阴阳，以虚则补之或攻补兼施。

4 结 语

我国心血管病患病率及死亡率仍处于持续上升阶段［16］，防治心血管病刻不容缓。随着CAG的普及，CTO检出率逐渐增高，其病变比冠心病非CTO病变更复杂，治疗难度也更大。提升CTO的防治可明显改善冠心病的症状及预后。到目前为止没有发现一种中、西药物能在CTO局部或全身运用而使慢性闭塞处血管开通，药物方法较之介入治疗CTO更待深入研究，中医因作用机制广泛、疗效明确在CTO防治中有一定的优势，但临床研究应更深入。如对CTO进行证型研究，了解其中医证型分布规律提高辨证论治水平。目前众多的文献报道中药、针灸等治疗冠心病有效，可是专门针对CTO防治的临床研究少，所以对CTO的中医防治研究亟待加强。

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