自拟逐瘀复元汤联合中药保留灌肠法治疗急性粘连性肠梗阻的临床观察

杨大庆 周晓聪 周 宏 吴春迎 朱冠保

（1.温州医科大学定理临床学院，温州市中心医院，浙江 温州 325000；2.温州医科大学附属第一医院，浙江 温州 325000）

粘连性肠梗阻（AIO）作为外科常见的急腹症中的一种，是由于腹腔内部分肠体发生黏连而阻碍到肠内容物的正常运行与通过，其常见诱因主要为腹部手术，可占到全部病例的70%～80%左右［1］。而结肠直肠癌作为消化系统中较为常见的一种恶性肿瘤，由于现阶段的临床治疗主要仍是以根治性手术与放化疗为主，导致结肠直肠癌患者较为容易并发AIO［2］。在中医学中，肠梗阻又称之为“肠痹”，是指因多种病因影响，使肠体麻痹，气机不通所致［3］。而肠痹又分为5种证型，其中瘀滞胃肠证与现代医学中所述的经腹部手术或放化疗后并发AIO的描述最为相近［4］。因此笔者开展了自拟逐瘀复元汤联合中药保留灌肠法治疗AIO的观察。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断符合《急症腹部外科学》［5］对AIO的诊断标准；中医诊断符合《中医外科学》［4］对肠痹瘀滞胃肠证的标准。纳入标准：两组病例均切合于相应的诊断及辨证标准；有腹部手术或放化疗病史；入院时经局部X线检查提示有气液平面及肠腔扩张；病程在24 h以内的患者；患者年龄在18周岁以上，且生命体征稳定；近1周内未服用可影响实验结果的药物者；患者及家属均自愿加入本项临床试验。排除标准：未有明确诊断的患者；虽诊断为肠梗阻，但属于狭窄性肠梗阻者；合并有严重的多系统原发性疾病者；能够对于多种药物发生过敏反应者；合并有明显的抑郁症或严重的嗜酒、吸毒、滥用精神性药物等精神状态异常者；治疗期间出现手术适应症或未按规定进行治疗者。

1.2 临床资料 笔者所在医院2016年6月至2017年6月收治的AIO住院患者74例，按就诊顺序随机分为两组。联合组37例，男性25例，女性12例；平均年龄（49.28±17.62）岁；平均病程（8.74±1.72） h；其中高位梗阻10例，低位梗阻16例，结肠梗阻11例。基础组37例，男性 28例，女性 9例；平均年龄（53.54±14.73）岁；平均病程（8.23±1.84） h；其中高位梗阻 13 例，低位梗阻15例，结肠梗阻9例。两组患者差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 基础组参照 《普通外科疾病诊疗指南》［6］，给予患者对应的禁食或胃肠持续减压、纠正水/电解质和酸碱平衡紊乱、广谱抗生素预防感染或中毒、经胃管注入动物或植物油脂、低压空气灌肠复位等对症治疗。联合组在基础组的治疗上，给予自拟逐瘀复元汤联合中药保留灌肠。自拟清热复元汤：大黄10 g，当归 15 g，黄芪 15 g，赤芍 10 g，桃仁 10 g，川芎 5 g，延胡索 10 g，旋复花 15 g，郁金 10 g，小茴香 5 g，肉桂5 g，三七5 g，甘草5 g。 每日1剂，水煎浓缩100 mL，早晚经胃管各服1次，每次50 mL，药液温度在38～40℃；而中药灌肠方选择大承气汤：大黄15 g，厚朴30 g，枳实15 g，芒硝10 g。以上药煎汤制成灌肠液，每晚睡前排便后将100 mL灌肠液加热至38℃后，直接注射进入直肠，且在灌肠结束后嘱患者保持平卧位，将臀部抬高休息1 h，使得灌肠液可以充分的得到吸收。两组患者均以5 d为1个疗程，共治疗2个疗程，在治疗前和每个疗程结束后设立1次随访，共3次随访。

1.4 观察项目 详细记录和分析治疗前及治疗后各疗程的临床症状及体征变化（如自行排气、排便、饮食、住院等恢复的时间）；视觉模拟疼痛评分法（VAS评分）检查［7］；临床相关生化指标的测定：内皮素（ET）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）；血、尿、便常规检查等指标的变化，对AIO患者治疗后恢复的影响。

1.5 疗效标准 中医疗效判定标准［8］为治愈：症状消失，排便通畅，肛门指检通畅。好转：症状减轻，排便欠畅，肛门指检欠畅。未愈：症状与体征均未见改善。

1.6 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料结果以例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后临床生化指标比较 见表1。两组治疗后各疗程ET、TNF-α、IL-6水平均有显著地改善（P＜0.05或P＜0.01）；联合组改善程度均优于基础组（P＜0.05）。

表1 两组治疗前后临床生化指标比较（±s）

表1 两组治疗前后临床生化指标比较（±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与基础组治疗后比较，△P＜0.05，△△P＜0.01。 下同。

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2.2 两组治疗前后VAS评分比较 见表2。两组治疗后VAS评分均显著降低（P＜0.05或P＜0.01）；联合组改善程度均优于基础组（P＜0.05或P＜0.01）。

表2 两组治疗前后VAS评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后VAS评分比较（分，±s）

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2.3 两组临床症状恢复时间比较 见表3。联合组恢复自行排气、排便、恢复饮食、住院时间均短于基础组（P＜0.05）。

表3 两组临床症状恢复时间比较（d，±s）

表3 两组临床症状恢复时间比较（d，±s）

与基础组比较，△P＜0.05，△△P＜0.01。 下同。

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2.4 两组中医证候疗效比较 见表4。联合组总有效率及治愈例数均高于基础组（P＜0.05或P＜0.01）。

表4 两组中医证候疗效比较（n）

3 讨 论

随着人们饮食结构与生活方式的转变，结肠直肠癌的发病率日渐增高，同时由于治疗方式所限，导致AIO的发病率亦随之迅速提高［9］。而AIO的病因由多种因素互相影响的成 （如腹部外科手术时的机械性刺激、腹膜后病变、肠系膜病变等），同时也存在向SIRS和MODS发展的可能［10］。而对于AIO的治疗应遵循控制机体内毒素易位、减缓机体内炎性级联反应过程、恢复胃肠道的正常功能为主的原则，而ET能够准确体现机体内毒素含量的高低，TNF-α与IL-6能够充分反映出机体内炎症严重程度［11］。在中医学中，“肠痹”之名最早被记载于《素问·痹论》之中，其内所指之肠痹多是由于风、寒、湿等外感邪气循经而入或饮食不节等因素错杂相合而成［12］。而瘀滞胃肠型肠痹的病因病机多由于腹部手术时，损伤局部经，以致肠体麻痹，气机不通，血行不畅，三焦气化不利，进一步发展而成，且多数患者均存在气血虚弱的表现［4］。所以其证为典型的本虚标实之证，其治法应从扶正与祛邪两方面着手，扶正是指以补养气血、行气通络为主扶助正气，而祛邪是指以活血化瘀、散寒祛湿为主祛邪外出。

在自拟逐瘀复元汤的组成上，以大黄为君药，其味苦而性寒，有泻下攻积、逐瘀通经之效，即可荡涤胃肠，又可下逐瘀血。以赤芍、桃仁、黄芪、当归为臣药，其中赤芍和桃仁两药配合，可助大黄活血、散瘀、止痛、泻下之力；而黄芪与当归两药配合，可达补养气血之功。以川芎、延胡索、旋复花、郁金、小茴香、肉桂为佐药，即可达到理气、活血、止痛之效，亦可达到降气化痰、行气解郁之效，兼可补火助阳、散寒止痛。以三七与甘草为使药，三七既能活血散瘀止痛，又可防止诸药活血之力过强而致出血，而甘草能够甘缓止痛缓和腹痛之症兼以调和诸药［13］。

在中药灌肠方上选择大承气汤，本方为中医传统方剂，方中以大黄泻为君药，即可荡涤胃肠，又可下逐瘀血；以芒硝为臣药，即可增强其峻下热结之力甚强，又可软坚润燥；以厚朴与枳实为佐使药，可助君臣之药推荡积滞之力，以加速热结之排泄［14］。而中药保留灌肠法可直接作用于局部病患处，经过肠黏膜直接吸收，使肠黏膜溃疡处有害细菌得到抑制，减少局部出血加快伤口愈合，有效加快直肠的生理活动的恢复，效果比经过胃部吸收再作用于肠道更快、更直接［15］。所以研究结果中联合组各项临床症状恢复时间与相关生化指标的改善情况也取得了更好的效果。

在治疗效果上，联合组患者所采用的新型治疗方式，不论是从两组患者的中医疗效结果分析，还是从两组患者不同疗程的VAS评分对照比较分析，治疗AIO时均更为快速有效，但也存在着诸如辨证不清、药量难以把握、中药药物化学成分复杂等问题、继承创新与研究探索是吾辈医者需要坚持不懈的追求。

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