中医综合护理在肝性脑病患者中的应用分析

黄 彦 莫淡斯 彭 佩 邓燕妹

（广州中医药大学第二附属医院，广东 广州 510006）

肝性脑病（HE）是一种由于急、慢性肝功能障碍或各种门静脉-体循环分流引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征［1-2］。HE属于临床急危重症之一，临床主要表现为意识障碍、昏迷和行为失常等［2］。其病因主要有肝硬化或肝衰竭、门静脉-体循环分流和代谢异常，我国主要以肝硬化为主，以病毒性肝炎所致肝硬化最常见［3］。流行病学调查发现，国外肝硬化患者发生肝性脑病的几率为30%～50%［4-6］，我国的发生率为10%～50%。肝硬化或肝衰竭患者合并肝性脑病的预后极差，其1年死亡率高达50%，3年死亡率高达75%［7］，是肝硬化失代偿期最主要的死亡原因。肝性脑病严重影响患者的生活质量，造成严重的经济负担，影响患者的预后。临床上降低血氨水平、改善患者的意识障碍、清除HE的诱因等，可以降低发病率，改善患者的预后［8］。目前西医常规护理肝性脑病的方法有效，效果一般，因此寻找有效综合护理方法成为临床护理研究的重点。本研究旨在观察在常规西医护理的基础上加用中医综合护理治疗肝性脑病的疗效、意识障碍恢复时间、护理满意度和血氨、转氨酶、总胆红素水平的影响，从而中医综合护理肝性脑病提供依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 参照2013年中华医学会消化病学分会、肝病学分会制定的 《中国肝性脑病诊治共识意见》［2］中的诊断标准。 纳入标准：年龄 35～75 岁；有慢性肝病和肝硬化病史，临床确诊为肝性脑病；接受中医综合护理。排除标准：合并或由于心脑血管意外、中毒性疾病、重症感染、中枢神经系统感染、代谢性脑病等引起的意识障碍；存在自发性腹膜炎；合并严重心、肺、肾、血液系统等疾病者；精神障碍患者。

1.2 临床资料 本研究共纳入2014年1月至2015年12月广东省中医院肝病科收治的肝性脑病患者共64例，均为乙型病毒性肝炎肝硬化引起的肝性脑病Ⅲ期或Ⅳ期患者，按随机数字表法分为对照组与观察组各32例。对照组男性19例，女性13例；年龄43～79岁，平均（56.30±12.70）岁；肝病病程 5～15 年，平均（7.10±2.60）年；肝性脑病Ⅰ期 8例，Ⅱ期 14例，Ⅲ期患者6例，Ⅳ期患者4例。观察组男性18例，女性14例；年龄 41～76 岁，平均（57.10±13.50）岁；肝病病程 6～16年，平均（6.90±3.10）年；肝性脑病Ⅰ期 7例，Ⅱ期 16例，Ⅲ期患者6例，Ⅳ期患者3例。两组在性别比、年龄、肝病病程、肝性脑病分期等资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 护理方法 对照组给予常规的护理，包括1）密切观察病情：密切观察病情，观察患者血压、脉搏、心率、神志等生命体征和患者计算力、定向力、反应速度等程度，是否出现扑翼样震颤，以判断病情严重程度，并且及时向医师提供可靠信息，配合医师救治。2）消化道护理：保持大便通畅，必要时给予乳果糖口服或用食醋清洁灌肠，以减少肠道毒素的吸收。3）饮食护理：嘱咐患者多进食高纤维、低脂、高维生素等易消化的食物为主，限制蛋白摄入。4）预防感染：限制患者家属的陪护，早晚开窗通风，定期进行消毒，加强口腔护理。5）医嘱护理：遵医嘱给予给予抗病毒、护肝降酶、预防感染等药物，注意观察药物的不良反应，防止发生并发症。6）预防压疮：勤翻身，保持床单干洁。7）心理护理：向患者详细解释病情，提高患者战胜疾病的信心，消除紧张、焦虑的情绪，鼓励患者多听音乐等舒缓情绪，调动患者配合治疗的积极性。观察组在对照组常规护理的基础上，给予中医综合护理，包括1）中药保留灌肠：将中药方剂［生大黄 30 g（后下），乌梅 30 g，枳实 15 g，厚朴15 g，蒲公英 20 g，茵陈 30 g，牡蛎 30 g，桃仁 15 g］煮取400 mL行保留灌肠，每日2次，间隔8 h，保留时间≥2 h，以使肠道充分吸收药液有效成分。2）穴位贴敷：组方为芫花 6 g，甘遂 6 g，牵牛子 6 g，冰片 3 g，大黄10 g，将上述中药研磨粉末混合，用食醋调成糊状，外敷于肝腧、关元、足三里、三阴交，并用胶布固定，敷药时间为12 h，每日1次。3）中药封包联合红外线治疗：中药封包（何首乌100 g，白蒺藜100 g，柴胡100 g，赤芍100 g），将药材研磨粉末混合，用食醋调成糊状，捏压成厚约 2～3 mm，直径为（10.1±1.1） cm 的药饼，温敷肝区，并且加用神灯照射，神灯距离患者腹部约30～50 cm，热度以患者能够耐受的最大温度为宜，每次照射 30 min，每日 1 次；（5）中药口服（昏迷者鼻饲）：将中药方剂［大黄 15 g（后下），芒消 30 g，厚朴 15 g，枳壳 15 g，桃仁 15 g，赤芍 20 g］煎煮 2次，每次煎煮取200～300 mL，鼻饲或口服，每日 1剂。

1.5 评价指标 1）疗效判定：临床痊愈为神志清楚，认知力、定向力、计算力及性格行为正常，无扑翼样震颤，神经系统病理征阴性；好转为肝性脑病分级进步达1～2级，但未达治愈标准者；无效为肝性脑病分级无改变或加重而改用其他疗法者。总有效率=（临床治愈+好转）/总例数×100%。2）治疗前后血浆血氨、转氨酶、总胆红素水平的变化。3）精神意识恢复时间；4）护理满意度：采用本院自制的满意度调查量表进行判定，分为满意、较满意和不满意3项。

1.6 统计学处理 应用SPSS21.0统计软件。计量资料以（±s）表示，计数资料用率（%）表示，分别应用独立样本t检验和χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。经过护理干预后，观察组总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组血氨、谷丙转氨酶、总胆红素水平比较 见表2。经过护理干预后，两体质量、腰围均较护理前降低，24 h尿量较前增加 （P＜0.05）； 观察组体质量、腰围、24 h尿量的改善程度明显优于对照组（P＜0.05）。

表2 两组血氨、谷丙转氨酶、总胆红素水平比较（±s）

表2 两组血氨、谷丙转氨酶、总胆红素水平比较（±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

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2.3 两组意识障碍病程时间比较 见表3。经过护理干预后，观察组意识障碍病程＜48 h的比例明显低于对照组（P＜0.05）。

表3 两组意识障碍病程时间比较（n）

2.4 两组满意度比较 见表4。观察组满意度明显高于对照组（P＜0.05）。

表4 两组满意度比较（n）

3 结 果

我国是世界上乙型肝炎病毒感染患者最多的国家，目前约有1亿乙肝病毒患者［9-10］，乙肝-肝硬化-肝癌是导致患者死亡的三部曲，肝硬化是治疗的重要阶段，可以防止患者向肝癌阶段发展，改善预后。肝硬化常合并肝性脑病，导致患者死亡率高［11-12］。肝性脑病的发生主要与肝脏解毒功能降低和代谢产生有毒物质增多侵入神经系统有关［13］。氨中毒学说是肝性脑病的重要机制，其认为血氨是导致肝病脑病的介质，因此减轻血氨从肠道吸收、降低血氨水平是肝性脑病治疗的介入点。因此，寻找一种有效的方法，改善患者症状，减少血氨吸收，改善患者的预后，是护理研究的重点。

肝性脑病属于中医学“鼓胀神昏”范畴［14-15］，中医药肝性脑病历史悠久，积累了丰富的经验，以辨证口服中药为主，中药封包、中药贴敷、神灯照射、中药保留灌肠属于中医外治法范畴，是中医的特色疗法，具有简单易操作、疗效良好等优点，临床上应用于患者，疗效确切［16-17］。本研究调查显示，对肝性脑病患者，在常规护理的基础上，运用中药灌肠、穴位贴敷、中药保留灌肠、神灯照射等中医综合护理方法，跟对照组相比，治疗后观察组的疗效明显高于对照组，护理满意度明显高于对照组，意识障碍病程＜48 h比例低于对照组，血氨、谷丙转氨酶和总胆红素水平改善程度明显低于对照组。针对肝性脑病患者，中药保留灌肠可以使中药直接作用于肠道，促进中药药液有效成分在肠道的吸收，不需要经过血液循环、起效时间较快，具有荡涤毒素、促进血氨从肠道排出、减少血氨和肠道有毒物质的吸收的作用。穴位贴敷直接外敷于特定学位，可以使药效直接通过皮肤作用于五脏六腑，调节脏腑功能，激发人体正气，改善腹部的局部血液循环，促进患者意识恢复。中药封包联合红外线治疗可以促进中药有效成分在肝区渗透的有效率，使药物直接作用于肝脏，调节脏腑功能，改善血液循环，提高肝脏的解毒功能，降低血氨等水平，促进患者意识恢复。

综上所述，中医综合护理可以提高肝性脑病的疗效，促进患者意识恢复，降低血氨、谷丙转氨酶和总胆红素的水平，提高满意度。

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