自拟解毒敛疮汤联合抗生素治疗急性下肢丹毒的临床观察

严 檬 余纪芬 吴娟飞

（浙江省余姚市中医医院，浙江 余姚 315400）

丹毒作为一种由A组β型溶血性链球菌（GAS）累及真皮或浅层网状淋巴管而引发的皮肤科疾病，其好发部位主要以下肢与颜面为主，其中以下肢丹毒最为常见［1］，同时由于免疫抑制剂和糖皮质激素的广泛应用、吸烟酗酒、饮食结构改变等问题的增多，其临床患病率也在随之逐步上升［2］。而在下肢丹毒的急性发作期时，除了病灶局部发生颜色鲜红的皮疹外，甚至发生高热、头痛等全身性症状，且由于治疗不当而造成反复发作为慢性淋巴水肿，终致象皮肿的出现［3］。目前就现阶段的临床治疗来说，应首选以见效最为迅速的青霉素类药物进行静脉滴注，但由一部分患者会发生褪之不尽的“僵化”情况，同时由于抗生素的应用会降低机体抵抗力，且耐药型细菌也日益增多，使抗生素的临床应用受到限制，严重影响了患者抗感染的治疗效果［4］。而中医学对于“丹毒”早有认识，可因其具体致病因素与发病部位的不同而分为多种证型，而西医所述的急性下肢丹毒又可等同于其中的湿热毒蕴型丹毒，同时可伴有一定程度气虚与血瘀的表现，所以其中医治法应遵循“标本兼治”的治疗原则［5］。笔者在常规抗炎治疗的基础上，开展了运用自拟解毒敛疮汤治疗急性下肢丹毒临床疗效的研究，旨在评价此种治疗方式的可行性及安全性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 西医诊断：按照 《中国临床皮肤病学》［6］对急性下肢丹毒的临床诊断标准。中医诊断标准：按照《中医皮肤性病学》［7］对丹毒（湿热毒蕴证）临床诊断标准。纳入标准：符合上述诊断及辨证标准；入院时血常规检查提示白细胞 （WBC）与中性粒细胞（NEUT）增多；病程小于2周；年龄大于18周岁，且生命体征稳定；近1周内未服用可影响实验结果的药物者；患者及家属知情并均自愿加入本项临床试验。排除标准：未有明确诊断者；丹毒属于慢性皮损者；经药物皮试显示呈阳性者；合并有明显的抑郁症或严重的嗜酒、吸毒、滥用精神性药物等精神状态异常者；合并有严重脏器功能衰竭者；过敏性体质或多种药物过敏者；治疗期间未按规定进行治疗或出现严重不良反应不能完成全部疗程者。

1.2 临床资料 选取2016年6月至2017年10月就诊于我院皮肤科的急性下肢丹毒患者74例，按就诊顺序随机分为联合组与对照组各37例。联合组中男性15 例，女性 22 例；平均年龄（57.78±18.41）岁；平均病程（5.92±2.48） d；皮损面积（6.05±2.32）%；伴发水泡 9例，溃疡3例。对照组中男性17例，女性20例；平均年龄（59.26±19.84）岁；平均病程（6.13±2.77） d；皮损面积（5.81±2.45）%；伴发水泡11例，溃疡4例。两组资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组参照《中国临床皮肤病学》［5］给予患者西医综合疗法进行治疗，其中包括1）支持治疗：对患者实行全面的营养支持，饮食清淡，增加饮水量，并将患侧肢体抬高致30～40°。2）药物治疗：给予患者静脉滴注注射用头孢曲松钠（由上海罗氏制药有限公司生产，国药准字H10983037，规格为1 g），以3.6 mL灭菌注射用水、0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液，制成每1 mL含100 mg头孢曲松的溶液，再用氯化钠注射液250 mL稀释后进行静脉滴注，每日2次，每次1 g；给予患者康复新液（由四川好医生攀西药业有限责任公司生产，国药准字Z51021834，规格为100 mL），进行局部外敷处理，外敷面积为完全覆盖皮肤破损处四周1 cm为宜，每日2次，每次20 min。3）对症治疗：可根据患者的具体病情给予局部抗真菌药、物理降温、超短波照射等方式进行联合治疗。联合组在对照组西医综合疗法的基础上，同时口服自拟解毒敛疮汤：金银花 15 g，紫花地丁 10 g，滑石 15 g（包煎），黄柏 10 g，茯苓 15 g，薏苡仁 10 g，车前子 10 g，白术 15 g，黄芪15 g，赤芍 10 g，牡丹皮 10 g，牛膝 10 g，萆薢 10 g，甘草5 g。将以上中药浸泡2 h后煎煮取汤200 mL，早晚各100 mL口服。两组患者均以7 d为1个疗程，共治疗2个疗程，并在治疗前与治疗后每个疗程完成时观察临床症状记录结果，建立档案。

1.4 观察指标 监测患者的生命体征；患者局部症状疼痛评分（NRS 评分［8］）；临床症状缓解时间（包括：患肢肿胀消失时间、患肢疼痛消失时间、全身发热消失时间）；临床相关生化指标水平（包括：白细胞计数、中性粒细胞计数、超敏C反应蛋白水平）；不良反应发生情况；血、尿、便常规检查等安全性指标的变化，对急性下肢丹毒患者经治疗后的恢复情况的影响。

1.5 疗效标准 参考文献［9］拟定。痊愈：全身及局部症状完全消退，血象完全恢复正常，且证候的总积分减少≥95%。显效：全身及局部症状基本消退，血象基本恢复正常，且证候的总积分减少≥70%，＜95%。有效：全身症状基本消退，局部症状未完全消退，且证候的总积分减少≥30%,＜70%。无效：全身及局部症状未能得到有效控制，甚至加重而出现“陷证”，且证候的总积分减少不足30%。

1.6 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料结果以例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组各时间段NRS评分的比较 见表1。两组治疗后各阶段NRS评分均显著降低 （P＜0.05或P＜0.01），而联合组降低程度优于对照组（P＜0.05）。

表1 两组各时间段NRS评分比较（分，±s）

表1 两组各时间段NRS评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组同时间比较，△P＜0.05。下同。

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2.2 两组各时间段临床相关生化指标水平比较 见表2。两组治疗各阶段白细胞计数（WBC）、中性粒细胞计数（NEUT）、超敏 C反应蛋白（hs-CRP）水平均有显著改善（P＜0.05或P＜0.01），而联合组改善程度均优于对照组（P＜0.05）。

2.3 两组临床症状消失时间比较 见表3。联合组患肢肿胀消失时间、患肢疼痛消失及全身发热消失时间均短于对照组（P＜0.05）。

表2 两组不同疗程临床相关生化指标比较（±s）

表2 两组不同疗程临床相关生化指标比较（±s）

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表3 两组临床症状消失时间比较（d，±s）

与对照组比较，△P＜0.05。下同。

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2.4 两组临床疗效比较 见表4。联合组总有效率及痊愈例数均明显高于对照组（P＜0.05或P＜0.01）。

表4 两组临床疗效比较（n）

3 讨 论

“丹毒”之病，古之已有，最早可追溯到《黄帝内经》，而在隋代的《诸病源候论》才对其临床症状与失治后的预后有了较为详尽的记载，而其名出自《备急千金要方》之中，但现代中医对于其病的表现、预后、分型、治疗等认识标准主要参照于《疡科心得集》，所以中医学对于“丹毒”的辨证施治由来已久［10］。同时中医学认为，“丹毒”病因主要是由热毒之邪，内发于肌肤腠理之间，不能得道而出，则积蓄内热而发病，故其病之本为血热外迫，起病之标为外毒内侵，染病日久而气血瘀阻化为丹毒，可由于所病灶所属部位与经络的不同而略有区别，处于小腿部时可称之为“下肢丹毒”，亦可称之为“流火”与“腿游风”，而其病因主要是由于下肢局部皮肤破溃，使毒湿之气易于侵袭而入，湿热之邪沿经下行而化火，郁结于局部肌肤所致，其病先发于小腿，亦可迁延至大腿，且愈后较为容易再次发作，甚至可发展为大腿风［11］，所以其中医治法应以清热、利湿、解毒为主，再辅以凉血、敛疮、益气、活血等法。

同时现代医学研究发现，丹毒虽以“毒”而命名，却并不是由于病毒感染而引起的，多数是由A族B型或C型溶血性链球菌与C型链球菌等感染而引起的急性化脓性真皮炎症，其主要是由于感染而引发真皮层水肿，使血管及淋巴管发生一定程度的扩张，导致真皮层受到白细胞广泛的浸润，一般可深达皮下组织，所以其病情一般较为急骤，若治疗延误不及，尤其对于年老体弱的患者，容易导致肾炎、皮下脓肿、败血症等严重的并发症［12］。所以就现阶段的临床治疗来说，应首选青霉素类抗生素进行快速静脉滴注，以求短时间形成较高的血药浓度，从而可以达到迅速杀灭繁殖期细菌的目的，而头孢曲松钠［13］作为长效广谱的抗生素，可以抑制细菌中细胞壁的不断生成，从而达到杀灭细菌的目的，并对革兰阴性或阳性菌均有较强的抑制作用，但随着头孢菌素类药物耐药性的产生，单独应用的临床效果并不理想、长期使用易引发一系列不良反应等问题，给患者的疗效及预后带来一定的不良影响，所以怎样提高此类患者的治愈率与康复率就成为新的治疗方式是否有价值的关键。

在自拟解毒敛疮汤的方剂组成上，以金银花为君药，其味甘而性寒，有清热解毒、消散痈肿之效，是治疗一切痈疮之要药，无论内外均可应用；以紫花地丁、滑石、黄柏、茯苓、薏苡仁、车前子为臣药，其中紫花地丁、滑石、黄柏三药配合使用，可共同增强君药清热解毒、凉血消肿之力，而茯苓、薏苡仁、车前子三药配合使用，以达健脾利湿、利关节、除脚气之能；以牛膝、萆薢、白术、黄芪、赤芍、牡丹皮为使药，其中牛膝与萆薢两药合用，即可辅助诸药清利下焦湿热之效，又可引导热邪下行而出，其中白术与黄芪两药合用，即可达到益气健脾之效，又可防止诸药寒凉之性过强而致凝滞不通，其中赤芍与牡丹皮两药合用，以达活血化瘀之能；以甘草为使药，即可缓解诸药之毒性，又可调和诸药之药效，本方诸药配合使用，共奏清热、利湿、解毒、凉血、敛疮、益气、活血之功［14］。 同时现代药物学研究发现，金银花［15］有效成分具有较强的广谱抑菌作用，并可通过促进白细胞的吞咽功能，来达到抗炎解热的作用，从而影响诸如 WBC、NEUT、hs-CRP 等指标；紫花地丁［16］的有效成分能够起到抗菌、抗病毒、抗炎、调节免疫等功能，几种中药联合应用，共奏调节免疫功能、抑制变态反应、抗菌、抗炎等作用，同时本研究也发现，应用了中药的联合组患者，在临床相关生化指标结果的改善程度上要优于单纯的西药治疗，这也与现代药物学研究的发现相吻合。

本观察发现，不论是从临床症状消失时间或NRS评分的比较结果分析，还是从中医证候疗效的比较结果分析，联合组均优于对照组，证明联合组的治疗方式更适用于急性下肢丹毒的患者。再加上中药还有的毒副作用小，适用范围广，中医辨证个性化等诸多优点，更说明新的治疗方式较单一的西医传统治疗手段更具优势，但也存在着诸如辨证不清，药量难以把握，中药药物化学成分复杂等问题，中医学博大精深，需要进一步继承创新和研究探索。

［1］袁震宇.中西医结合法治疗下肢丹毒28例临床观察［C］//《临床心身疾病杂志》2015年12月研讨会综合刊，2015：305.

［2］Picard D，K1ein A，Grigioni S，et al.Risk factors for abscess formation in patients with superficial cellulitis （erysipelas） of the leg［J］.Br J Dermatol，2013，168（4）：859-863.

［3］杨伟朋，阙华发.阙华发教授治疗下肢丹毒的经验［J］.中国中医急症，2015，24（12）：2122-2152.

［4］赵振霞，赵振敏，朱毅新，等.喜炎平联合血必净注射液治疗急性下肢丹毒疗效观察［J］.现代中西医结合杂志，2016，25（12）：1288-1292.

［5］刘忠德，张欧.中医外科学［M］.北京：中国中医药出版社，2009：104-117.

［6］赵辨．中国临床皮肤病学［M］.南京：凤凰出版传媒集团，江苏科学技术出版社，2010：312-336．

［7］范瑞强，邓丙戌.中医皮肤性病学（临床版）［M］.北京：科学技术文献出版社，2010：271-286.

［8］Jones KR，Vojir CP，Hutt E，et al.Determining mild，moderate，and severe pain equivalency across pain intensity tools innursing home residents［J］.J Rehabil Res Dev，2007，44（2）：305-314.

［9］国家中医药管理局医政司．中医病证诊断疗效标准［M］.北京：中国中医药出版社，2016：124-125.

［10］何清湖，秦国政.中医外科学［M］.3版.北京：人民卫生出版社，2016：112-116.

［11］李军．赵永昌治疗下肢丹毒经验［J］.中国中医药信息杂志，2013，20（10）：82-83.

［12］陈熳妮，沈玉珍，黄珍霞，等．四黄水蜜冷敷治疗下肢丹毒急性期皮损的疗效观察与护理［J］.中国中医急症，2015，24（4）：678-680.

［13］李丹，张永信．头孢曲松钠的特性及临床应用［J］.上海医药，2013，34（13）：12-16.

［14］高学敏．中药学（新2版）［M］.北京：中国中医药出版社，2009：103-164.

［15］宋亚玲，王红梅，倪付勇，等．金银花中酚酸类成分及其抗炎活性研究［J］.中草药，2015，46（4）：490-495.

［16］李永生，何希瑞，杨燕，等．紫花地丁化学成分与药理活性研究新进展［J］.环球中医药，2013，6（4）：313-318.