难复性寰枢椎脱位患者围术期压疮的预防与管理

赵 楠 许蕊凤

(北京大学第三医院骨科，北京 100191)

压疮的发生率是医院护理质量评定的重要指标，压疮不仅会增加医疗费用，也给患者带来身心痛苦，使感染的几率增加，对患者的后期康复不利。骨科压疮的发生率比普通科卧床患者要高[1]。难复性寰枢椎脱位在口腔插管麻醉下行口咽寰枢关节松解手术，手术时间长，风险大，术后并发症多且严重，给压疮的护理工作提出新的问题与挑战。为减少难复性寰枢椎脱位患者压疮的发生，我科对2015年1月～2017年6月84例难复性寰枢椎脱位口腔插管全麻下行口咽寰枢关节松解术，采用针对性压疮预防及管理，取得较好的临床效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组84例，男38例，女46 例。年龄9～69岁(中位数40岁)。病因：寰枢椎先天畸形57例，创伤所致25例，类风湿关节炎所致2例 。均有高位颈脊髓病症状体征，表现为四肢麻木、无力，肢体协调性差，双手不能做精细动作。术前无压疮、皮肤性疾病。VAS评分1～6分。采用Braden评分量表[2]进行压疮风险因素评估，评分9～16分。

1.2 手术方法

取仰卧位，经口插管全麻接呼吸机，用相当于1/6体重的重量进行颅骨牵引术，将手术床床头抬高30°位。透视观察齿突是否可以被牵拉下移而复位，一旦确定牵引不能复位，行经口寰枢关节松解术。留置胃管。横断前纵韧带、颈长肌、头长肌。将寰椎前弓的下1/2咬除，用刮勺和椎板咬骨钳切断侧块关节内的粘连组织，并沿齿突两侧切断翼状韧带和齿突尖韧带，将齿突尖向前下方撬拨，使寰枢关节充分复位。C形臂透视见寰枢关节充分得到复位后，改为俯卧位，持续颅骨牵引，使头颈保持中位。 根据患者骨发育情况行寰枢侧块钉板固定或枕颈固定，并从髂后取松质骨行植骨融合术。术毕送入麻醉恢复室，待患者生命体征平稳后，拔除气管插管，保留胃管，送回病房[3]。

1.3 护理方法

1.3.1 术前压疮的预防管理

1.3.1.1 加强患者的心理支持，对家属进行压疮相关知识宣教。术前向未成年患者家属、成年患者除讲解围手术期注意事项和手术方法外，还有针对性进行压疮相关知识宣教，让患者及家属了解什么是压疮，压疮如何形成，给患者带来的危害，以及相关预防措施，使患者及家属能主动和护理人员配合，以达到减少压疮发生的目的。

1.3.1.2 压疮危险因素评估并采取相应护理措施 针对高龄、活动受限、长期卧床、营养状况差、寰枢椎外伤等患者，入院2 h内由护士采用Braden评分量表[2]进行压疮风险因素评估，分值越低压疮风险越高(15～18分为轻度危险，13～14分为中度危险，≤12分为高危，≤9分为极高危风险)。对于寰枢椎脱位脊髓压迫重至四肢肌力小于3级的卧床患者，在入院时及护理过程中全面检查皮肤状况，根据需要剃除头发，防止因翻身受限所致的枕后院外带入压疮不被及时发现。评估时不应仅检查局限于身体常见受压部位[3]，还应防止带入尿管等管路有无压疮出现。对于压疮风险因素评估≤12分及寰枢椎脱位脊髓压迫重至四肢肌力小于3级的卧床者，给予以下特殊护理措施：①因患者翻身受限，使用高密度泡沫床垫，可有效减少压疮危险[4]。②应用楔形枕协助患者翻身，采用身体左右倾斜30°侧卧位[5]与仰卧位交替翻身法。③将美皮康泡沫敷料保护性贴于骨隆突处，泡沫敷料使用简单，具有便于观察，可反复粘贴使用、维持时间较长、黏合牢固等优点[6]。④尿失禁者给予留置尿管，便失禁者及时清理，使用中性/弱酸性清洁剂清洁皮肤，减少大小便对皮肤刺激。⑤填写难免压疮上报表，高/极高风险患者亲属签字确认，放置防压疮标识，每班评估并记录患者全身受压部位皮肤情况，并交接班。

1.3.2 术中压疮的预防管理

1.3.2.1 手术体位易形成压疮部位的保护 术中因需牵引及后路手术俯卧位时间较长，应有效预防肋部、肩部、额头、脚趾、髂嵴、膝及口腔插管处压疮。消瘦患者在接入手术室前，由病房责任护士在易发生压疮的骨突部位贴美皮康泡沫敷料保护。术中给予骨突处软垫保护。

1.3.2.2 《手术患者转交接记录单》的应用 12例因手术复杂，手术时间>6 h，麻醉恢复室平卧位时间>2 h，在回病房前已存在压疮的倾向，在手术完毕将患者推回病房前，手术室护士对患者受压的皮肤情况进行检查，并填写《手术患者转交接记录单》中皮肤记录一部分，手术室护士与病房护士共同管理手术患者围术期的皮肤安全，有效降低术后压疮发生的风险。

1.3.3 术后压疮的预防管理

1.3.3.1 术后根据患者情况使用压疮预防性敷料或凝胶垫 回病房后拔除引流前，只可左右侧卧位不可平卧位。根据科室制定的压疮预防性敷料使用规范，给予高危人群(压疮风险因素评估≤12分)泡沫敷料保护双髋部位，可改善局部供血供氧，减少受压部位压力；同时能保持皮肤正常pH值及适宜温度，吸收皮肤分泌物，防止直接接触皮肤增加剪切力造成皮肤伤害，预防和护理I期压疮[7]。未应用压疮预防性敷料者，如主诉双髋部位疼痛，可给予凝胶垫保护。

1.3.3.2 间歇性解除压迫，给予患者定期翻身 拔除引流前采用左、右倾斜30°侧卧位交替翻身法，拔除引流后可采取仰卧、左、右倾斜30°侧卧位交替进行，避免使压力加大的躺卧姿势，如90°侧卧位或半坐卧位。将床头抬高时，角度限制于 30°内[8]。常规每2小时翻身1次，在正常睡眠中每2h被动翻身1次会干扰患者休息，势必影响患者的疾病的康复和生活质量。倾斜侧卧位30°可以延长翻身时间至3.5～4 h[9]，减少护理人员每次翻身的强度。

1.3.3.3 禁止按摩 对于寰枢椎脱位患者骨隆突处禁止按摩，采取翻身减压或应用预防性敷料或凝胶垫。

1.3.3.4 保持皮肤的清洁与完整 日常护理中保持床单位整洁，翻身时避免拖拉皮肤导致擦伤，避免用滑石粉，可温水擦浴，皮肤干燥者涂抹润肤霜。及时用温水擦洗切口渗出液及被大小便污染的皮肤。大小便失禁的患者，可擦拭后涂鞣酸软膏，以防肛周皮肤溃烂。必要时遵医嘱留置尿管，以防发生失禁性皮炎导致皮肤脆弱抵抗性降低产生压疮。

1.3.3.5 保证营养支持及预防胃管相关压疮的护理 术后常规留着胃管,应保证全面的营养支持，增强抵抗力，有利于预防压疮发生和康复。胃管内每次注入混合奶300 ml，每日3次，同时可适量加入果汁或温开水。术前对体弱患者及小儿进行营养评估，营养差的患者请营养科会诊进一步治疗，调整鼻饲内容，保证营养需求。因胃管一旦脱出，严禁复插，复插会导致咽喉壁切口感染，所以胃管固定尤为重要，既要防止脱出，又要防止因固定过紧导致的压疮。我科应用康惠尔透明贴进行剪裁，上段为边长2 cm 左右正方形，下段为长1.5 cm，宽0.7～1 cm 的长方形，将正方形透明贴固定在鼻翼处，长方形透明贴固定在鼻腔黏膜处保护局部皮肤。再将3M胶布1条纵行剪成“Y”形，未分叉的部分固定在鼻部透明膜外，下端分叉交叉缠绕固定胃管。胃管距离鼻部6～7 cm 处使用3M黏着性弹力胶布采用“桥式固定”方法固定在脸颊部，防止胃管上翘形成鼻翼部的压力，末端使用3M黏着性弹力胶布采用“桥式固定”方法固定在耳垂部[10]。每班观察胶布固定情况及皮肤有无受压破损，胶布每3天更换一次，松脱及时更换。

1.3.3.6 预防医疗器械相关压疮 术后应用监测者，与患者皮肤接触部位交替摆放器械，例如:血氧饱和指夹1～2 h更换手指。保持器械下皮肤清洁干燥，为医疗器械提供支撑，勿将线路放置在患者身体下。切口引流管、尿管等各管路放置合理，避免受压引发压疮。

1.3.3.7 疼痛管理 使用超前镇痛法，即术前一天晚8点，常规西乐葆400 mg口服，术后连续3 d，常规给予特耐40 mg Bid静脉冲入，减轻患者切口疼痛。术后3 d,q12 h，给予患者疼痛评分，评分≥4分者，通知医生，根据病情给予相应止痛处理。疼痛的减轻可使患者舒适度提高，积极配合翻身和功能锻炼，有利于病情恢复，也可预防早期压疮的产生。

1.3.3.8 早期下地 术后24 h如患者病情允许，鼓励患者坐起，尽早下地活动。既有利于患者病情恢复，也可有效预防早期压疮的发生。

1.3.3.9 护士培训管理 对压疮循证护理知识方面进行继续教育，提高护士对压疮管理的重视，以循证护理为基础，转变临床护理方式。我院建立多学科护理小组，由切口造口失禁护理专科护士、临床造口护理专家等组成的多学科护理小组，全员培训压疮预防知识。

2 结果

手术时间210～410 min，平均290 min。1例术后切口感染，1例脑脊液漏。住院时间8～18 d，平均12 d。1例术前B超示右下肢腘窝处深静脉血栓，遵医嘱患肢抬高，因患肢抬高下枕头放置不当，第2天右足跟处发现大小为2.0 cm×1.2 cm压红，指压变白红斑，未破溃，无水泡，采取足跟不与床面接触，泡沫垫沿小腿全长将足跟抬起，膝关节呈5°～10°，每2 h变换体位一次，左右侧卧位倾斜角度为30°，避免按摩下肢及足跟部等压疮部位皮肤，骶尾部美皮康泡沫敷料保护，保持床单位平整、清洁、干燥等措施，2 h后皮肤颜色恢复正常。1例术后神经根水肿导致右上肢疼痛，VAS评分6分，强迫左侧卧位，左髋部出现大小为3.2 cm×3.6 cm 压红，指压变白红斑，未破溃，无水泡，给予左侧美皮康泡沫敷料保护，颜色改变处禁止按摩，协助患者右侧卧位30°翻身，对患者及家属进行相关压疮健康指导，遵医嘱甘露醇250 ml，q12 h静脉注射减轻神经根水肿，舒敏100 mg肌肉注射止痛，1 h后VAS评分3分，皮肤颜色恢复正常，鼓励患者尽早下地活动。

3 讨论

压疮是脊髓损伤患者最常见的并发症之一。卧床时间及手术时间相对较长，皮肤感觉减退，皮肤在骨突起部分长时间受压是产生压疮的主要原因；营养不良、消瘦、肥胖、水肿、术后疼痛翻身移动困难等内在因素，床单不平整，大小便刺激，使用医疗器械等外在因素，都易引发压疮。但加强护理，压疮是完全可以预防的。难复性寰枢椎脱位患者往往因病程漫长而感到痛苦，易产生急躁、焦虑、绝望等悲观心理，常导致患者对疾病的治疗失去信心，术前加强患者的心理支持，对患者家属进行相关知识教育，让患者了解压疮会给患者带来的危害，压疮虽然可怕，但可以预防，向患者讲解相关预防措施，使患者及家属能主动和护理人员配合。针对寰枢椎压疮高危人群，入院后采用Braden评分量表进行压疮危险因素评估并检查全身皮肤情况。对于压疮风险因素评估≤12分及四肢肌力小于3级的卧床者，给予使用高密度泡沫床垫及楔形枕协助患者左右倾斜30°侧卧位翻身，美皮康泡沫敷料保护性贴于骨隆突处，尿失禁者留导尿，便失禁者及时清理，填写难免压疮上报表等护理措施。术中根据手术时间和病人情况，可在手术体位易形成压疮的部位，应用软垫或泡沫敷料保护，使用《手术患者转交接记录单》，关注皮肤情况，手术室护士与病房护士共同管理手术患者围术期的皮肤安全，降低术后压疮发生的风险。因拔除引流前，难复性寰枢椎脱位患者只可左右侧卧位，不可平卧位，根据我科制定的压疮预防性敷料使用规范，给予高危人群美皮康泡沫敷料保护双髋部位。未用泡沫敷料患者如主诉双髋部位疼痛，可给予凝胶垫保护。

因难复性寰枢椎脱位术后主要并发症是呼吸抑制，身体左右倾斜30°侧卧位可减少对患者循环和呼吸的影响，也可预防早期压疮，采用身体左右倾斜30°侧卧位交替每2 h或根据病人情况翻身。按摩起不到压疮的预防作用，反会加重压疮的形成，理由是正常组织受压变红是保护性反应，压力去除后30～40 min皮肤恢复正常颜色，如皮肤持续发红，表明软组织出现损伤，过度按摩会使损伤加重[11]，所以禁止按摩受压部位。日常保持床单位整洁，翻身时避免拖拉皮肤导致擦伤，皮肤干燥者涂抹润肤霜。及时用温水擦洗切口渗出液及被大小便的污染的皮肤，以防发生失禁性皮炎导致皮肤脆弱抵抗性降低产生压疮。保证营养支持，妥善固定胃管，预防胃管相关压疮。切口引流管、尿管等各管路放置合理，避免医疗器械相关压疮。做好疼痛管理，早期鼓励患者活动及下地。

循证护理是受循证医学的影响而产生的护理观念。开展以患者为中心的整体护理，用批判性思维寻求最佳护理行为，实施全面护理质量改进程序，再用批判性的眼光来评价，判断是否需要进一步开展研究。如此循环不断地上升，达到持续改进护理质量的目的[12]。完善护士培训管理，使护士对压疮重视，了解预防压疮知识。本组1例寰枢椎术后颅底凹陷，高位颈脊髓病，右下肢腘窝处深静脉血栓，合并足跟处压红，我们采用以下措施2 h后皮肤颜色恢复正常，无压疮发生：①确保足跟不和床面接触。使用 “漂浮的足跟”方法抬高下肢，同时膝关节呈5°～10°，也可预防下肢腘窝处深静脉血栓形成；②2 h变换体位，左右侧卧位倾斜角度为30°，减轻局部压力；③护士每班察足跟及全身皮肤情况；④避免按摩下肢及足跟部压疮部位；⑤给予骶尾部美皮康泡沫敷料保护，保持床单位平整清洁干燥。本组1例因术后神经根水肿导致右上肢疼痛，强迫体位，左髋部出现压红，我们给予患者左侧美皮康泡沫敷料保护，颜色改变处禁止患者家属按摩，协助患者右侧卧位30°翻身，对患者及家属进行相关压疮健康指导，遵医嘱甘露醇静脉输液，减轻神经根水肿，舒敏肌肉注射止痛，鼓励早下地活动，患者疼痛减轻皮肤颜色恢复正常，无压疮发生。

参考文献

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