经皮肾镜联合腔内切开手术治疗肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻

韩利忠 李明明 卢冠军 杨文峰 李培军

(宁夏医科大学总医院泌尿外科，银川 750004)

肾盂输尿管连接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction,UPJO)以腹腔镜或开放肾盂成形术为主，通常行狭窄段切除再吻合，手术成功率超过90%，是UPJO治疗的“金标准”[1,2]。腔内技术治疗UPJO已有不少报道，尽管有人认为其疗效尚不能和开放手术相比，但是严格的病例选择可以使治疗成功率达95%，与开放手术相似[3]，尤其对于合并肾结石者，腔内手术可以一期处理结石和狭窄，有更显著的优势。本研究回顾性分析我院2009年1月～2016年6月采用标准通道经皮肾镜联合腔内切开技术治疗26例肾结石合并UPJO的资料，探讨其治疗效果。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组26例，男18例，女8例。年龄22～65岁，平均38岁。腰痛18例，血尿10例。病程2个月～16年，中位数7年。均行B超、静脉肾盂造影(IVP)或泌尿系CT尿路造影(CTU)，8例行逆行肾盂造影。结石位于右侧16例，左侧10例。单发肾结石6例，多发肾结石20例。上盏结石6例，中盏结石10例，下盏结石15例，肾盂结石5例。结石负荷表面积283～566 mm2，(420±160)mm2。B超测定肾盂分离22～54 mm，中度肾积水(2 cm≤肾盂分离<3 cm)15例，重度肾积水(肾盂分离≥3 cm)11例。CTU均证实存在UPJO。均行利尿肾动态显像，分肾功能显像提示患侧肾脏排泄性梗阻同时伴肾功能不同程度下降，肾小球滤过率(GFR)20～48 ml/min，但总肾功能正常。均行尿常规及尿培养检查，15例合并泌尿系感染，3例尿培养提示大肠埃希菌阳性。术前细菌培养阳性或尿常规示有白细胞者均给予抗感染治疗，复查尿常规阴性后手术。2例有开放性肾盂输尿管连接部成形术史。

病例选择标准：影像学检查明确诊断为UPJO合并肾结石，CTA肾动脉造影除外血管性压迫导致的UPJO。

1.2 方法

1.2.1 主要设备及材料 混合动力碎石清石系统(瑞士EMS第五代)，F18肾镜，B超，肾造瘘穿刺套组(德国UroVision)，海马管(加强型输尿管成形管，德国UroVision)，F5输尿管导管，高频电刀等。

1.2.2 手术方法 全麻，截石位，膀胱镜下患侧输尿管逆行置入F5输尿管导管，留置尿管，输尿管导管体外持续输入生理盐水，根据具体情况建立人工肾积水。改俯卧位，在肾区腹部下放一软枕，托高肾脏。在B超引导下，肩胛下线与腋后线之间12肋上下，选择目标盏，用18号肾穿刺针穿刺目标盏，拔除针芯，有尿液流出，沿穿刺针置入“J”形导丝，沿导丝切开皮肤约1.5 cm，沿穿刺导丝用筋膜扩张器从F8依次扩张到F16，推入F16 Peel-away撕开鞘，换用套叠式金属扩张器扩至F24建立标准通道，置入肾镜，超声联合气压弹道碎石清石。观察肾穿刺通道有无明显活动性出血，如有出血，用单极电凝止血。找到肾盂输尿管连接部，置入斑马导丝。将穿刺导丝硬端置入输尿管导管，前端外露2 mm，折成直角，呈电钩状，后端接常用的高频电刀，更换为甘露醇电切液，沿斑马导丝或输尿管导管，在肾盂输尿管连接部外侧方，避开明显搏动处，用电钩切开狭窄部位，以能够观察到狭窄远方正常输尿管为宜，深度为输尿管壁全层直达输尿管周围脂肪。在斑马导丝引导下顺行置入F7～F12海马管，调整好位置，退镜后置入F20肾造瘘管。术后定期复查KUB评估结石清除情况及海马管位置。术后5～7天拔除肾造瘘管。术后12周拔除海马管，术后3～6个月复查B超或IVP明确肾积水及排泄情况。术后残余结石<2 mm为无意义残石。

2 结果

本组26例均一次成功建立标准通道，肾镜下完成碎石清石，同时行肾盂输尿管连接部狭窄内切开术。平均手术时间50(45～90)min，出血量60(50～115)ml，住院时间6(5～9)d。术后2例发热、腰痛，考虑为尿外渗，保守治疗治愈；3例血尿，给予抗感染、止血或夹闭肾造瘘管2 h等治疗治愈。

术后3～6个月复查，结石完全清除率96%(25/26)，1例残留肾结石5 mm，术后3个月拔除海马管后行体外冲击波碎石排出。2例术后肾积水改善不明显，拔除海马管后再次行经皮肾镜输尿管狭窄段球囊扩张，放置海马管3个月。26例(包括2例术后再次行狭窄段球囊扩张者)术后随访6～24个月，平均9个月。复查泌尿系B超，与术前B超相比，肾盂分离较术前下降平均16(10～20)mm。24例IVP或CTU显示狭窄切开段造影剂通过良好，结石无明显复发。15例术后复查肾动态显像，其中13例肾功能明显好转(GFR升高10～26 ml/min),2例二期球囊扩张者GFR无显著变化,手术成功率92.3%(24/26)。

3 讨论

对于直径>2 cm的肾结石，经皮肾镜是各大指南推荐的一线首选治疗方法。经皮肾镜处理结石术中发现上尿路狭窄，应遵循先处理结石、后处理狭窄的原则，如上尿路狭窄处理不当，会影响手术效果，导致结石较快复发[4,5]。经皮肾镜的技术难点是皮肾通道的建立，精准穿刺对于通道的建立至关重要。穿刺定位可采用X线、B超或两者结合。我国大多数医院采用B超引导下穿刺目标肾盏，逐步建立标准通道。其次，标准通道联合负压吸引保持肾脏内压呈低压状态，回水路径通畅，减少液体反流外渗，也减少细菌或内毒素吸收入血的机会，降低术后感染率。对于较硬的结石碎片可用异物钳夹取。再次，标准通道相对于微通道可提供较为宽大的手术操作空间、路径及清晰的手术视野，在肾镜全程监视下，把肾结石碎石清除后，内切开肾盂输尿管连接部狭窄，适时调整电切输尿管狭窄段的方向、长度及深度，将海马管放置在恰当位置，起到支撑、扩张、引流的作用，减少术后输尿管狭窄发生率。

UPJO内切开手术方式有逆行内切开和经皮顺行内切开两种，其治疗原则是保证输尿管狭窄段全层切开、支撑和引流，其次是使狭窄部位内切开后拥有足够的内径[6]。关于海马管留置的时间目前没有严格规定，大多数研究建议放置8～12周。输尿管狭窄的长度直接影响手术效果，多数研究认为2 cm以内的肾盂输尿管连接部狭窄手术效果较好。原发性UPJO手术效果往往较好，而既往接受过开放或腹腔镜手术者手术效果相对较差，本组2例术后GFR无显著变化者有开放手术史，手术效果不佳可能与此有关。术前怀疑梗阻段较长者，逆行肾盂造影或CTU确诊输尿管狭窄的长度、梗阻程度；如果肾盂输尿管有明显成角畸形，要做CTA明确肾下极有无异位血管存在(本组未发生此情况)。狭窄段腔内治疗方法有冷刀内切开、钬激光内切开及电刀内切开，以及高压球囊扩张，在处理中重度肾积水合并UPJO时优势明显，易识别、切开和引流肾盂输尿管连接部。本组26例均采用电刀内切开，电钩切割功率可控。我们有以下体会：①肾皮质菲薄者不适合做腔内切开术；②内切开一般选择在输尿管狭窄段的外侧方向切开(偏向腹外侧，不朝向脊柱)，沿斑马导丝方向先自上而下切割，待肾镜通过后，再改为自下而上切割，切割范围应为狭窄段全长略长1～2 mm，深度为输尿管全层，直达输尿管周围脂肪，见到发亮的黄色脂肪，表示切割完全；③术前常规逆行留置输尿管导管，术中可逆行注射亚甲蓝，有助于寻找输尿管肾盂开口；④术后留置海马管于切开的狭窄段，起支撑、扩张引流作用；⑤自制电刀价格低廉，效果肯定，取材方便，容易制作，适于基层医院使用。

本组2例内切开效果不佳，二次行输尿管球囊扩张，其失败原因可能与既往有开放性手术史，狭窄段周围粘连及瘢痕形成有关，也可能是肾积水较重，肾功能差，输尿管平滑肌蠕动功能差，因此，在分肾功能良好及肾积水不重的情况下，行经皮肾盂内切开治疗效果确切。经皮肾镜术后主要并发症有肾出血及尿源性感染等。导致肾出血的主要原因有经皮肾脏穿刺路径、扩张建立通道、通道数目、结石类型、碎石过程侵袭性操作等。建立通道时，从目标肾盏的穹隆部穿刺，沿盏颈部扩张[7]。建立通道可采用“两步扩张法”，遵循“宁浅勿深”的原则。术中避免肾镜摆动幅度过大引起肾盏颈部撕裂出血；手术结束前仔细检查肾盏、输尿管上段等有无结石残留，穿刺通道是否有活动性出血，并充分止血。术后肾出血保守治疗无效时，应及时行选择性肾动脉栓塞[8]。结石梗阻、尿液引流不畅常伴有细菌感染，术前要常规做尿细菌培养及药敏试验，明确合并感染者要用敏感抗生素控制感染后方可手术。感染控制对于内切开的疗效尤为重要，有助于防止扩张后输尿管因感染再次梗阻。

经皮肾镜联合腔内切开治疗肾结石合并UPJO安全有效，其远期疗效还需要大样本长期随访结果验证。

参考文献

1 DiMarco DS,Gettman MT,McGee SM,et al.Long term success of antegrade endopyelotomy compared with pyeloplasty at a single institution.J Endourol,2006,20(10):707-712.

2 Dobry E,Usai P,Studer UE,et al.Is antegrade endopyelotomy really less invasive than open pyeloplasty?Urol Int,2007,79(2):152-156.

3 Jacobs BL,Kaufman SR,Morgenstern H,et al.Trends in the treatment of adults with ureteropelvic junction obstruction.J Endourol,2013,27(3):355-360.

4 高 锐,毛厚平,江 涛,等.经皮肾镜术中上尿路狭窄的处理对策及疗效分析.中国微创外科杂志,2016,16(11):973-976.

5 Ganpule AP,Desai M.Management of the staghorn calculus:multiple-tract versus single-tract percutaneous nephrolithotomy.Curr Opin Urol,2008,18(2):220-223.

6 李建华,陈 亮，李建兴,等.经皮肾通道输尿管软镜联合球囊扩张治疗复杂输尿管下段狭窄的效果观察.中华医学杂志，2014,94(46):3642-3645.

7 齐 勇,翁国斌,汤春波,等.斜仰截石位多镜联合一期治疗复杂性肾结石.中国微创外科杂志,2017,17(1):59-61.

8 熊六林,黄小波,叶雄俊,等.经皮肾镜术后肾脏出血特点及选择性介入栓塞时机选择：附13例报告.北京大学学报(医学版),2010,42(4):465-468.