杭州四季青社区全科医师培养和使用的经验分享

胡芳，钱芳

（四季青街道社区卫生服务中心，浙江 杭州 310020）

根据《国务院办公厅关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》（《意见》）精神，加快培养大批合格的全科医师，对于加强基层医疗卫生服务体系建设、推进家庭医师签约服务、建立分级诊疗制度、维护和增进人民群众健康具有重要意义[1]。建立全科医师制度，为基层培养大批“下得去、留得住、用得好”的合格全科医师，是提高基层医疗卫生服务水平的客观要求和必由之路[2]。随着分级诊疗推进，全科医师签约工作全面展开，医疗服务能力低下、医疗质量有待提高成为基层卫生事业发展瓶颈。杭州市江干区四季青街道社区卫生服务中心（中心）通过“找病因”“开良方”，以问题为导向开展全科医师培养，致力于全科医师在职岗位胜任力培训，打破梗阻局面，在全科医师培养和使用方面做了积极探索。

1 基层全科医师职业现状

1.1 职业信心不足，缺乏学习动力 目前许多居民即使轻微头疼脑热，也不放心到社区基层治疗[2]。社区医师成为配药医师，机械性地处理简单医疗问题；知识疏于更新，随着时间的推移，技能逐步退化，一旦遇到稍复杂的医疗问题就会手忙脚乱。导致百姓认可度低，由此形成恶性循环；社区医师缺乏学习动力，职业信心明显不足。

1.2 公共卫生任务重，缺乏学习时间 全科医师需要完成大量繁杂的公共卫生任务，还要应对各种考核，这些工作任务占据工作中的大部分时间。针对百姓切实需求的基本医疗，因无考核要求，疲于应付，基本没有时间安排日常学习。

1.3 全科医师不足，缺乏学习机会 全科医师配比不足，基层社区招收的年轻医师需安排外出参加规范化培训，加上基层全科医师的逐年流失，导致在岗全科医师外出进修学习的机会少之又少。即使有机会外出进修学习，在职业生涯中普遍也仅有1次。

1.4 学习碎片化，工作与学习脱节 全科医师学习缺乏系统性、个性化设计，区域化差异；课程内容与实际基层医疗服务需求脱节，不适用、不实用，效果不理想。

2 基层全科医师培养和使用的实践

2.1 配备医师助手解决学习时间问题 筛选一部分医务人员，如护士、药剂人员，通过学习针对性课程并完成实践培训后成为全科医师助手，在门诊中开展慢性病随访管理、健康教育，协助诊疗预约、全科医师签约工作。全科医师从繁重的公共卫生工作中解放出来，工作重心由公共卫生服务转移到基本医疗，中心可以根据需求安排全科医师到上级医院专家门诊跟诊。配备训练有素的医师助理，既缓解全科医师紧缺问题，又避免全科医师产生职业倦怠，有时间学习进修。

2.2 利用医联体解决学习平台问题 充分利用区域内远程会诊、联合门诊、双向转诊，解决学习机会少的问题。定期邀请医联体、教联体专家对社区疑难病例进行集中远程会诊，以及设立以“教、帮、扶”为目的的联合门诊，通过专家对全科门诊中遇到的实际案例进行分析、指导，使全科医师有针对性地学习、消化吸收和运用。优化双向转诊通道，完善转诊平台建设，使全科医师对转诊的患者有连续性的疾病认识和管理。在工作中学习无疑是高效实用且针对性强的学习途径。

2.3 开展签约服务解决动力不足问题 中心开展基于分级诊疗的竞争性签约，签约服务费作为额外绩效分配给家庭医师团队。以签约就诊率、转诊率和续约率等与医疗服务能力密切相关的指标评价全科签约工作，签约医师的服务能力直接影响签约服务质量，而服务能力的核心为诊疗能力。全科医师需要提高诊疗能力来满足越来越多的签约患者的医疗需求，吸引更多的签约居民和提高签约居民的满意度。从“不需要学”转为“必须要学”，避免竞争性签约淘汰，从而激发全科医师毕业后继续学习的内在动力。

2.4 培养亚专科解决延伸服务问题 全科、专科无法有效无缝对接，制约着全程连续诊疗服务的实现，原因之一就在于缺少提供此部分医疗服务的专业人才，而亚专科全科医师(General Practitioner With Special Interest，GPwSI)的培养和使用是解决此问题的方法之一。GPwSI概念于2000年在英国国家卫生服务计划中首次被提出[3]。英国GPwSI网络的建立，使全科医疗服务传递和以患者为中心的目的得以实现，从而确保患者基本的健康问题在初级保健这一层次中可以得到解决[4]。中心历经7年培养亚专科全科医师，分步培养高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、房颤、冠心病、康复等首席医师，每周固定日开展专病门诊，并尝试从预防、诊疗和健康管理3个维度，从生理、心理和社会3个方面为慢性病患者提供有效的多学科服务[3]。GPwSI可以通过多种方式改善患者保健，如协助转诊、降低费用和不必要的二级保健转诊；提供技能培训，有效地在初级保健中进行患者管理；改善服务质量，提高医疗服务的可及性；强化患者保健，更加重视患者整体健康。

2.5 培养双师人才提升岗位胜任力 作为全科住院医师规范化培训基地，依托浙江大学邵逸夫医院教学基地平台，遴选优秀社区全科医师到临床全科基地进行专项师资培训，打造全科医师与全科师资的双师队伍。近2年来，中心分别承接杭州市全科医师岗位胜任力培训项目、杭州市继续教育项目《社区“双师型”师资培训》，倡导社区人培养社区人的培训模式。中心内部将教学业绩纳入绩效考核，带教经历和教学质量作为职称晋升的重要因素，从而打造一支强有力的师资队伍。

3 取得效果

3.1 中心取得的荣誉 2011年成为首批全国示范社区卫生服务中心，2017年取得“百强社区卫生服务中心”光荣称号。2015～2017年相继成为杭州市社区冠心病综合管理项目示范单位，杭州市社区慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、高血压项目管理单位，浙江省责任医师签约服务培训基地，英国皇家全科医师学院教育认证的浙大医学院附属邵逸夫医院全科医学科社区实践基地。

3.2 签约服务能力 相比2014年，2016年高血压、糖尿病管理患者签约率从56.1%提高至81.6%，区域医联体转诊率从26.1%提高至44.4%，固定医师就诊率从47.1%提高至56.3%，续约率从41.3%提高至67.2%[5]。据2018年1月杭州市卫生信息发布的简报数据显示：2017年该中心社区就诊率达到73.8%，居主城区最高，杭州市社区卫生中心平均就诊率为65.2%。

4 问题与思考

4.1 关注全科医学学科建设 全科医学是一个综合临床二级学科，指导着全科医师的全科医疗实践[6]。英国的全科医学系统历史最为悠久，具有较为成熟的培养经验。其核心目标是培养全科医师在6个领域的能力(基层医疗管理、以人为中心的健康照顾、特定问题的处理技巧、综合性服务、以社区为导向和整体性服务)和3个基本特征(临床背景、专业态度和科学精神)[7]。当下，慢性病成为主要疾病谱，全科医疗以人为中心、家庭为对象，贯穿预防理念和连续性诊疗等学科特色是专科无法替代的。师资队伍建设是学科建设的关键，全科医学学科建设必须夯实师资队伍这个关键环节，在院/系-室-科的组织架构下，有针对性地开展师资队伍的建设，三级医院和社区卫生服务机构统筹规划、同步推进[8]。打破传统的组织架构，在全科医学院/系框架下，不仅在三级医院内部设置全科医学教研室，同时将全科医学教研室设置到社区卫生服务机构，由院/系统筹师资队伍建设工作,整合资源，利用三级医院的人才、技术、资源、平台等优势，提升社区卫生服务机构的水平[9]。只有加强院校、医院和社区全科医学科的建设与发展，全科医师才能承担控制医疗费用支出和维护居民健康的“守门人”角色。

4.2 设立适合全科医师培训课程 目前的全科医师绝大多数来源于临床医学专业的本、专科毕业生，注册为全科医师在基层执业。在进行全科医师规范化培训中，遵循的培养标准是原卫生部科教司主持制定的。参与大纲制定的都是各专科专家，而大多数专科医师既不了解基层，也不了解全科医学，因此站在专科角度写全科医师培训大纲，难免脱离实际[10]。仍然沿袭内科住院医师规范化培训的要求，以科室培训为主、以器官为中心和以具体病种的诊治来确定培训内容，偏重于知识和技能的掌握，对全科医学的理念要求不够。有专家指出，现有大纲存在着一些不足和缺陷，过度重视临床专科轮转培训，而社区门诊服务培训缺失[11]。全科医师培养过程中，培训大纲对全科医师的专业知识和技能具有重要指导作用。世界各国都制定了各自的全科医师培训大纲，借鉴其他国家的经验对于推进我国的全科医师培养具有重要意义[12-14]。国家应鼓励医学院校设置全科医学教研室、全科医学系或全科医学学院，擅长课程编写的全科专业人员的加盟有助于将全科师资的经验上升到理论层面。现有全科医师转型提质也迫在眉睫，加快开发针对全科医师的网络数字化课程、课件、教材，大力发展远程继续教育，使忙碌的全科医师也能利用碎片化时间，强基础补短板，实现全科医师培养的区域全覆盖。

4.3 着力培养来自基层的优秀全科师资 《意见》中特别强调“加强全科医学师资队伍建设，制订建设规划，在人员配备、职称评聘、工作量考核等方面给予支持”[1]。在师资方面缺乏专业的全科医学带教老师，目前大多由专科医师进行全科教学培训后担任，且三级医院分科过细，更加难以摆脱专科的带教模式和习惯，全科思维明显不足。在具体培训安排方面，根据大纲要求主要是病房轮转，对门、急诊教学环节安排较少，全科规范化培训学员独立接诊能力培养比较薄弱[15]。社区全科医师教师双重身份、双重考核的教学队伍建设成为当务之急，把教学当作额外的附加工作的现状必须改变，否则国家投入全科医师培养的巨额资金将付诸东流。同时鼓励医学院校在社区全科医学实践教学基地聘请有教学潜质的全科医师承担教学任务，符合国际全科医师培养的惯例和要求。