问题牵引质量第一推进住院医师规范化培训跃上新台阶

2018-01-20 23:45齐学进

中国毕业后医学教育 2018年4期

齐学进

（中国医师协会，北京 100073）

国家住院医师规范化培训（住培）制度全面推行已历4年，在国家卫生健康委员会的统筹领导下，在省级卫生计生委员会的精心组织下，在各住培基地领导和广大带教老师的携手奋斗下，取得了令人瞩目的成绩。突出表现在：政策体系基本形成，培训体系逐步健全，管理体系运转顺利，保障条件逐步改善，招收培训有序展开，评估监管力度显现，专培试点稳妥推进，得到行业和社会各界更加广泛的认可。随着制度体系建设逐步到位，住培质量建设成为主要矛盾，而抓质量建设必须而且只能从问题入手。

1 影响住培质量提升的主要问题

当前，我国住培工作中存在的一些问题导致培训质量不高，学员获得感不强，值得高度重视。（1）基地领导重视不够。对住培重要意义认识不足、理解不深，没有将其真正作为“一把手”工程，过问少、参与少、投入少。学员待遇较低现象仍然存在。（2）基地职能管理部门职责不清、任务不明，工作计划性不强，组织管理、统筹协调作用发挥不明显。住培部门负责人多为兼职，素质能力不足。（3）激励机制不到位，带教能力和水平亟待提高，带教老师“不会教、不愿教、不能教、不认真教”现象比较普遍。（4）教学管理和活动不符合要求。不按大纲教学，不按规定轮转，培训内容缩水。教学查房、小讲课、病例讨论等频次不够，质量不高。出科考核简单随意，日常考核无人专管，年度考核流于形式。学员管理过于宽松，学不学不知道、会不会不知道。（5）全科医学科建设亟待加强。50%以上的培训基地未建立独立的全科医学科，缺乏合格全科师资，基层实践基地不具备完成教学的软硬件条件。（6）临床技能训练中心管理简单粗放，师资能力不足，课程开发滞后，设备闲置严重，专业培训项目少。（7）儿科、妇产科、精神科、麻醉科等紧缺专业状态堪忧。急诊科专业基地不仅要培养急诊科医师，还要作为内科、外科、妇产科、儿科等专业培训的必转科室，地位重要、责任重大，但半数基地建设全面滞后，应引起各级高度重视。

2 推动住培工作向前发展的策略和举措

总体考虑：坚持以住院医师为中心的指导思想，以提升岗位胜任力为目标，以质量为主线，以目标与问题为牵引，抓住政策、体系与机制建设3大关键性环节，学习借鉴国际经验，集全行业智慧，抓住短板，深度聚焦，持续改进，推动住培制度不断完善。

2.1 以标准为牵引，强化导向，从严规范

2.1.1 制定中国住培的岗位胜任力标准在参照美国、加拿大的岗位胜任力标准基础上，由北京协和医院牵头的9家精英联盟医院经过2年研究，现已形成初步成果。下一步将进一步征求意见，成熟后由国家或中国医师协会正式发布。

2.1.2 修订两个标准《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》和《住院医师规范化培训内容与标准总则（试行）》（总则）试行4年来，对规范住培工作发挥了积极作用。但随着形势的发展，部分内容已经不切合实际。中国医师协会组织专家对《总则》和28个专业培训细则进行修订，现已修订完毕，正在征求各省级卫生计生部门和各基地意见，即将推出。随着两个标准和岗位核心胜任力标准正式确立，29个专业委员会要会同精英联盟，分类研究可考核、可评价的各专业指标体系，推进核心胜任力标准在具体培训中一一落地。

2.1.3 组织编写《住院医师规范化培训基地工作指南》中国医师协会针对基地，特别是新遴选的基地在执行标准上、日常管理中存在失规无序现象，组织编写了基地工作指南。在征求各方专家、省级卫生计生管理部门和培训基地意见的基础上修订后，下发执行。

2.1.4 推广《医学模拟中心建设标准专家共识（2017）》该专家共识已在2018年第一期《中国毕业后医学教育》杂志发布，以规范和提升技能中心的建、管、用水平。

2.2 以基地为主体，建强队伍、落实责任

2.2.1 解决好基地领导重视不够问题要紧盯职责，兑现承诺。评价“一把手”是否重视，主要看是否配强了管理骨干、健全了工作机制、保障了学员待遇、营造了培训文化、关心和帮助学员解决问题。各基地主管领导要将住培工作作为履职核心任务，注重发挥院级督导功能，定期对全院住培工作进行自我检查、自我诊断、自我改善。

2.2.2 着力扭转职能管理部门运筹无方、统筹不力问题住培职能管理部门发挥好参谋、协调与管理职能，是保证基地工作有序运转的关键。要发挥好职能管理作用，基础是按比例配足专职工作人员，关键是选好职能管理部门负责人。职能管理部门负责人一定要由热爱住培事业，具有组织、管理和协调能力的临床专业人员担任；要从在职的科室主任中遴选，以彻底改变工作局面；分批对职能管理部门负责人进行轮训；要对职能管理部门的工作进行严格督导，建立机制，奖优罚劣，动态管理。

2.2.3 解决好专业基地教学主任、教学秘书履职乏力问题为解决好教学主任“不能谋、不善管、不会干”问题，建立一支厚德精术、爱教会教的教学主任队伍，真正有能力履行好住培第一责任人职责，中国医师协会准备通过遴选教学主任轮训基地，对教学主任组织分批轮训。

教学秘书作为教学工作的具体执行者，应由主治医师担任，最好能设专职岗位。内科、外科、妇产科、儿科等专业基地，需要统筹融合多个亚专科力量，更需设置专职秘书。

2.2.4 解决基地教学组织建设与功能缺位问题在院级层面，应建立由权威专家牵头，责任清晰且功能强大的培训指导委员会和监督评价委员会，发挥好“智囊、参谋、指导”作用。在专业基地层面，要成立由教学主任牵头的师资带教小组，发挥好“研究、评价、把关”作用；要完善、规范“双导师制”，充分发挥作用；要将住培与并轨专硕融为一体，在互补互促中共同提高。

2.2.5 纠正学员日常管理上的松散宽现象一方面，要牢固树立以学员为中心的思想畅通的沟通渠道，加大沟通频次，及时了解思想动态和诉求，防范诉求无人问、小问题积累为大矛盾，甚至造成对立的问题发生。另一方面，要加强管理。建立退出机制，对不遵守纪律、不认真学习、考核不合格的学员要敢于处理，该处分的就严肃处分，该退出的就坚决除名。

2.2.6 对轮转手册的使用与管理进行改进轮转手册是学员培训过程的重要依据，也是抓过程管理的一项重要措施。中国医师协会正在开发具有准确、实时、统计、评价功能的电子轮转手册，提供给各医院、科室、带教老师和学员，力争年底前推广，为提高质量提供新的有力抓手。

2.3 以一线带教为突破口，聚焦症结，集智攻关

2.3.1 重点纠正一线带教随意性做法

2.3.1.1 对临床带教活动进行规范除指导住培学员完成好临床实践活动外，要结合住培目标，组织开展好具有住培特点的教学查房、小讲课、病例讨论等教学活动。不能以临床工作忙为由而减少教学活动的频次，不能以医疗活动来代替教学活动。补齐学员问病史、查体、写病历基本功。对学员书写的病历要及时进行修改，以此作为培养学员科学思维的重要手段。

2.3.1.2 重点对出科考核进行规范只有日常考核合格的前提下，才能进行出科理论和技能考核。日常考核，重点考核的是遵章守纪和培训任务完成情况；理论考核，重点考核的是知识要点及运用；技能考核，重点考核的是基本操作。出科考核必须由出科考核小组统一组织，而不能仅仅由带教老师一人决定。3项全部合格，学员才能出科。

2.3.1.3 关键要从带教老师自身规范抓起带教老师要带头遵守医疗规范，不能有“游医”习气。要注重加强新理论、新知识、新技能学习，不断提升带教水平、积累经验。要注意学习和掌握国家住培政策法规制度，对住培内容与标准了然于胸，按标准施教。要“放手不放眼”，多为学员创造操作机会。要注意自身素质形象，守师德、重师能、讲师表，当好住院医师进门的第一引路人。

2.3.1.4 基础应从建立起带教质量评价体系做起实现对“带教对不对、学员会不会”为主要内容的过程管理与全方位监管，并与奖惩挂钩。

2.3.2 全力解决好老师“不会教、不愿教、不能教、不认真教”问题研究制订《师资队伍建设管理办法（试行）》，建立师资能力评价标准。推进师资分层分级培训体系建设，由培训基地负责培训一般师资，各专业师资基地负责培训骨干师资，国家负责培训基地主任与教学主任，全面推开培训上岗、持证上岗。编写师资培训大纲与教材，落实师资培训基地责任，大面积提升师资带教能力，切实解决“不会教”“不认真教”问题。

积极推动建立统一的360度评估指标体系，力争今年在100家培训基地开展360度评估。通过加大激励与惩罚力度，切实体现“教不教不一样、教好与教不好不一样”，营造浓烈的尊师重教氛围，切实解决“不爱教”的问题。

切实减轻带教人员的医疗和科研负荷，给带教老师、师承老师、指导老师留出带教时间，以保证带教时间、内容、效果的落实，以解决“不能教”的问题。

通过重视“三基”补课，建立入口、出口和楼梯口等全程淘汰制度，解决“不好教”问题。

2.3.3 锐意解决专业培训模式的简单粗放问题大力探索建立以进阶式培训为导向、符合各专业特点的培训带教模式。北京协和医院以总住院医师、大内科病房、教学小组、进阶式培养、分阶段主刀制为主要内容的“协和带教”模式，北京大学第一医院的“形成性评价”模式，温州医科大学附属第二医院儿科的“螺旋上升”模式，浙江大学医学院附属第一医院放射科“三层九级”模式，浙江大学医学院附属邵逸夫医院的全科“一体化培训”模式，湖北武汉普爱医院的“中美合作全科医师培养”模式等，都对培训质量提升起到了重要作用。在坚持现行培训内容与标准、有利于质量提升的总体原则下，鼓励积极开展以“分层递进、螺旋上升”为方向的培训模式探索。强调规范轮转，轮转2个月或超过2个月时间的科室力争改为分年完成。对一些卓有成效的教学组织形式，如高年资住院医师承担低年资住院医师培训指导模式、专业基地教学小组模式、主基地与协同单位（基层实践基地）间建立一体化的上下轮转模式，应予以积极倡导和支持。

医学模拟教育是医学人才培养的重要方式和手段。技能实训中心要结合核心胜任力要求，配备好骨干，制订好计划，设置好课程，研发好课件，联系好临床，利用好设备设施，走出一条投入产出效益好、整体运行效能高的技能中心建设之路。协会今年将开展专项评估，并将此评估逐步纳入综合评估。

2.3.4 解决部分基地末端落实不到位、压力与动力不足问题要强化融综合评估、专业评估和飞行检查“三位一体”的常态化评估，持续传导压力，实现动态管理。2018年的评估指标更突出问题导向，突出质量和待遇，突出自评自建。对被通报单位、举报单位、结业考核垫底单位进行重点评估。一般问题行业内通报，问题严重的面向全社会通报。逐步建立以专业评估专家与志愿者相结合的评估队伍，推行评估对象对评估者的监督机制。落实“严准细狠廉快”6字原则，加大不合格基地的淘汰力度。

组织全国统一的分专业年度业务水平测试，对参考人员和基地按专业统一排名，及早发现质量短板并加以改进。2017年已在儿科、皮肤、耳鼻喉、超声、中医5个专业，6个省区进行试点。今年要扩大到13个专业、31个省（区、市）。

综合利用质量监测平台与考核测评结果，探索建立以临床胜任力主导的质量认证体系。通过强化综合质量监管，对各个培训基地、各个专业基地以及每名带教老师、住培学员进行评价。依靠建立科学得力的机制，促成“不用扬鞭自奋蹄”的局面。

2.3.5 推动全科医师培训抓住机会弯道超车所有综合性医院要按照国务院办公厅印发《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》，建立全科医学科。要充分发挥好全科医学科作用，加快全科骨干师资培训，加强对基层实践基地指导，全力开展转岗培训。

2.3.6 建成统一高效的质量监管平台和教学课程在现有工作的基础上，加强顶层设计，抓紧建设能满足新形势下质量建设需要的住培管理平台和高效灵敏的质量监管平台，形成全国住培信息互联互通，避免重复投资和形成“信息孤岛”。

组织编写《师资带教规范》《手术带教规范》《临床思维带教规范》和《模拟教学带教规范》。组织推荐一批临床思维训练与手术操作示范，组织认证后推荐使用。

2.3.7 深化专科医师规范化培训制度试点在总结去年3个专科试点经验的基础上，本着稳妥推进的原则，今年再遴选了6个专科进行第二批试点。根据住培和专培一体化要求，研究专业目录设置，从根源上解决部分专业住培年限不足、质量较低的问题。

2.3.8 完善住培质量监管机构在国家层面，抓紧建设一支专业化的质量监管机构-“中国医师教育培训学院”。在省级层面，建设得力的住培专培办事机构，构建上下贯穿的质量监管体系。

2.3.9 构建引领住培事业前行的文化住培的核心是质量，关键靠师资，基础看文化。离开了住培文化与理念引领，住培将是一个缺少职业吸引、人文温暖、奉献情怀、奋发勇气、拼搏气概的荒芜沙漠。住培的本质是传承，是奉献，是雕琢，是医学人文精神的培育和发扬，而不仅仅是学艺。一个教学不规范的医院，医疗规范只能是一句空话；同样，教学不规范的医院，医疗规范只能是缘木求鱼。办成百年名院，提升医疗质量必须靠教学、靠人才、靠深厚的教学与育才文化。

医院从住培基地挂牌之日起，定位就发生了变化：既是医院，又是一所临床医学院。院长既是院长，又是校长；带教医师既是医师，又是老师。要履行双重职能，关键是要树立“治好病”“育好人”两大目标，练就“会治病”“会教人”两套本领。

衡量医院的指标是床位周转率、平均住院天数等效率指标，核心是追求“快”；衡量临床医学院的标准是考核达标率、成才率、优秀率，核心是追求“好”。只有将带教指标与医疗指标摆到同等地位，形成两套动力系统，才能使医疗教学协调前行，双轮驱动。