口腔住院医师规范化培训人文教育的思考与实践

贺慧霞，贾婷婷

（中国人民解放军总医院口腔科，北京 100853）

当今的互联网时代在带动整个社会经济发生深刻变革的同时，也悄然开启了一种新医学模式-“健康医学模式”。以“治疗疾病”为中心的传统医学（生物医学模式）正逐渐转变为以“人”为中心的现代健康医学模式（生物-心理-社会医学模式），并逐渐得到普遍认可[1]。健康医学模式提出，医师除了需要具备精湛的医术和高尚的品德外，还要对患者充满人性的关怀，这体现了当前医学发展趋势[2]。然而，与之不协调的是我国传统医学教育长期忽视医学人文教育的现状，近年来愈演愈烈的医患矛盾与此不无关系，医学人文教育回归医学教育的基础与核心地位的呼声急切而强烈。为此，国家多部委多次联合下发文件，将医学人文教育提到“教育改革发展的战略主题”的高度，提出了在医学生培养中加强医学人文教育的指导意见。但这些政策只是顶层设计，推进医学人文教育的路径和具体方案仍处于探索阶段。口腔住院医师规范化培训（住培）作为毕业后医学教育的重要组成部分，口腔住院医师的医学人文素质教育也需要在临床医学人文框架内，探索适合口腔临床医学特点和有利于提高口腔住院医师人文执业能力的人文教育途径和方案。

1 我国当前口腔医学人文教育的现状与问题

在我国，口腔医学是在临床医学根基上发展、建立的，口腔医学教育与临床医学教育一脉相承，临床医学人文教育存在的问题也折射在口腔人文教育的各个方面。例如医师重临床技能提高，轻人文素养提升，人文意识淡薄，缺乏对患者的人文关怀和与患者进行有效的沟通等，这与我国医学教育中医学人文教育长期缺失有关，其形成有政治、经济和社会发展诸多方面的因素，也有教育本身的因素。剖析这些现象背后的原因，将有助于探索和解决当前口腔住院医师规范化培训中人文教育的难题，使医学人文教育在口腔临床实践中落地。

1.1 口腔医学生培养模式缺乏人文教育 我国医学生的来源是高中理科生通过全国普通高等学校统一入学考试且志愿填报医学院校，符合医学相关专业的要求即被录取，直接进入医学教育阶段。这些高中生多数对医学没有清晰的认识和定位，对社会医学、医患关系、人文科学、医学哲学等相关学科的知识知之甚少，且心智发展不完善，职业生涯规划不甚清晰，人文精神相对缺乏。另一方面，口腔医学学科很长一段时间都存在于医学专科院校内或是医学院校的一个专业，口腔医学师资力量匮乏。口腔医学生需要完成几乎全部临床医学课程后才开始口腔专业知识学习，在学制不变的情况下，口腔医学生课程多、时间紧、任务重，无暇投入精力学习医学人文知识。再者，在各大医学院校中口腔医学生人数较少，多数单独上课，缺乏多学科交叉互补的优势和多元化的学术环境，与其他医学及非医学专业学生交流和学习机会也相对较少，因而人文教育缺失的现象更为严重。反观国外发达国家，如美国，完成4年的文理学院课程，具有学士学位，心智发展较为成熟，有明确学医志向和良好沟通技巧并修过医学预科教育课程的生源，经教授推荐，通过全国统一的医学院入学考试才能成为医学生，取得学士学位后经选拔开始4年的牙医学教育，毕业后还要经考核开始学制不同的口腔全科或专科医师前训练。因此，美国牙科医师普遍积淀了深厚的人文素养[3-4]。

1.2 口腔医学人文教育课程设置比例低 目前，我国84所医学院校中人文社会课程种类偏少，课时约占总学时的8.85%，课程种类占总数的10%～15%，课程设置不合理，其中意识教育类课程占人文社科总数的86.21%[5]。尤其是口腔医学生5年内要进行大部分临床医学课程的系统学习，主修有关口腔医学的所有课程，并完成部分临床以及所有口腔医学见习实习，课业负担过重、课程体系失衡，对于医学生的人文教育严重不足。而欧美国家的医学院校人文课程种类占课程总数的比例约为20%～40%，这些国家大部分医学院医学教育课程设置注重文、理、医相互渗透和多学科的交叉融合[6]。如美国哈佛大学医学院，必修课主要有医学道德与职业精神、医患关系以及职业导论等医学人文相关课程；选修课则包括医患沟通、医学伦理学等14类40多门课程[7]。

1.3 口腔医学人文教育师资队伍力量薄弱 我国曾在相当长的时期甚至在当下，很多地方的教育管理者对人文教育的认识仍很模糊，将人文教育与思想政治教育混淆，以意识形态教育替代人文内涵教育[1，5]，这造成我国的医学人文师资队伍多数是思想政治理论专业队伍的现状，限制了医学人文教育的发展。相比而言，欧美等国家从事医德或医学人文教育的教师中大部分都是有医学背景的医学博士或具有临床经验的医师、护士等医务工作者，如哈佛医学院医学伦理学部，专职教师10人中7人有医学博士学位，其余3人也都从事过医学相关研究或临床医务工作[7-8]。尽管我国各大口腔医学院校也认识到人文教育的重要性，进行教学改革，开设了医学心理学、伦理学等人文教育课程，但既有医学专业背景又有人文专业知识的师资力量仍然薄弱，人文素质教育资源短缺，师资结构整体配置不合理，教学方式以“多班授课”的输灌方法为主，内容缺乏实用性。这些问题已经严重影响了我国医学教育质量和医疗服务质量。

2 口腔住培中的医学人文教育路径初探

口腔住培是现阶段口腔医学生成长为口腔医师的重要环节和必经之路。口腔专业具有自身的特点：操作技能要求高、交叉学科多、治疗过程中需要医患共同决策，这就需要医师具备良好的沟通能力。并且，口腔治疗除了功能的恢复，对美观要求也很高，还需要具备更高的人文素养。口腔专业分科多，自成体系，对医师的综合处置能力要求高，而每个椅位都是一个相对独立的医疗单元，独立开展口腔诊疗活动，标准化和规范化尤为重要。因而，口腔医学规范化培训中人文教育问题更为突出，例如怎样弥补住院医师缺失或欠缺的医学伦理、心理、卫生管理、医患沟通艺术等人文主干课程及与口腔医学密切相关的美学、绘画、摄影、雕塑等通识教育；如何提高住院医师学习能力和兴趣，提升人文修养，让知识技能与人文关怀融入对患者诊疗的全过程；如何让医学人文教育成为住院医师的终身教育和自我提升的内在动力。带着这些思考，中国人民解放军总医院口腔医学教学组将医学人文教育贯穿于口腔临床实践中，探讨口腔医学人文教育的临床路径和方法，取得良好的教学效果，2017被评为北京市“优秀规范化培训基地”，现梳理经验报道如下。

2.1 转变观念，强化医学人文教育意识 口腔住院医师大多数是刚从医学院校本科或研究生毕业，或从事口腔临床时间很短的从业医师。这些医师进入临床的普遍心理是：急于独立接诊，急于掌握高技术、新技术；过分关注高收入、高附加值的技术，对基础治疗不够重视；临床经验不足，缺乏医患沟通意识和技巧；医学人文素养参差不齐，人文观念淡薄，医学伦理、法学意识不足。针对这些情况，我们采取了集中理论学习、临床实例解读、内涵自我提升的3步教学思路，使住院医师切实认识到当今医学模式变化对医师人文素养和工作方式要求已经改变，树立人文精神贯穿于医师生涯全过程的理念。

首先，在每周定期组织的学习中，加入了有关人文知识成果的学习内容。如国际医学教育委员会发布的“全球医学教育最基本要求”，明确了在任何国家培养的医师都应达到在医学知识、技能、职业态度、交流与沟通技巧、批判性思维和价值观等方面的最基本要求[9]。通过学习刘德培院士提出的：“人文精神是医学的核心理念，医学的使命就是对人从生到死全过程的关爱和尊重”[10]及《促进临床医学人性化的十点倡议》《走进临床，融入临床，促进临床医学人性化-关于改进医学人文教学的建议》等内容，强化临床医师的医学人文意识。其次，抓住医学人文教育实践性特征，结合口腔不同专业特点，对临床医疗过程中每一步涉及的医学人文问题进行分析讲解，如口腔临床操作中人文关怀的细节，口腔诊疗过程中医学心理学问题，治疗方案制订中的医患双方沟通，新技术开展的医学伦理学问题，口腔功能修复中涉及的医学美学、摄影、色彩艺术等的通识教育，以及过度医疗的经济学、法学及职业精神问题等，使他们认识到做一名优秀的口腔医师，除了处理医疗技术外，更需要强大的人文精神支持和人文素养积淀。最后，组织他们参加交叉学科学术会议、新技术学习班，鼓励学生结合自己所学所感汇报、演讲等，使他们掌握口腔医学与其他学科的异同，理解美学、摄影、绘画、雕塑等通识教育在口腔医学中的作用，了解数字化、人工智能、大数据、新媒体对口腔医学的影响，开阔视野，培养其创造性。培养他们树立做卓越口腔医师的信念，那就是将精湛的医疗技术与深厚的医学人文素养相结合，融入新时代创新发展的熔炉中淬炼和提升，让知识技能与人文关怀融入对患者整个医护过程[11]。树立医学人文教育是临床医师的终身教育理念，成为提升自身内涵的内在动力和追求。

2.2 推进准入机制，培育高素养的口腔医学人文师资队伍 在医学人文教育中，教师作为教育活动的实施者和指导者，无疑起主导和示范作用。口腔医学是注重临床实践操作的学科，口腔医师对患者的诊断及治疗绝大部分在椅旁完成，独立操作性更强，从诊断疾病、制订诊疗计划到完成治疗，每一步都需要医护之间、医患之间、医技之间进行良好沟通与密切配合。这就要求带教过程中教师不仅要有意识地培养学生沟通技巧、团队合作精神，而且在传授诊断、治疗方法和操作技巧的同时，以身试教，为学生做好示范。“运用之妙，存乎一心”，真正意义上的教育不仅是一个知识的传授过程，还是教师与学生之间的心灵沟通、思想碰撞的过程[12]。当带教老师以良好的人文素养、求实的态度去真切关爱患者、采集病史、沟通、确定治疗方案直至完美地完成治疗时，学生在现场感受到医学的人文素养、学识技能、职业精神潜移默化地影响学生的思想品德、行为，这种示范效应对塑造医学生健全的人格、良好职业精神、临床技能和责任心、创造性都有重要的影响。因此，拥有高素质的医学人文教育的教师队伍是口腔医师规范化培训的重要保障。

各个住培基地的教师来自于一定资历的临床医师，然而，这些医师的情况千差万别，水平参差不齐，如何将优秀的临床医师充实到规范化培训的教师队伍中，则需要教育管理者和教学组、临床医师三方的共同努力。我们采取教师准入机制、培训机制和定期考核制，建立了一支具有高级职称、有志于医学人文教育的口腔科住培教师队伍，确保了教学质量。（1）在医院教学管理部门协调下，参照研究生导师遴选机制，结合口腔各专业特点，制定严格的口腔住培导师遴选机制，将真正具有良好人文素养、文化底蕴深厚、专业技能强的复合型优秀临床专家遴选到住培教师岗位上来，使其起到“榜样”作用。（2）采用集中培训与分散培训相结合，分层培训与分批培训相结合，通识人文教育与专科知识技能教育相结合，通过全方位多层次引进、培养、交流等方式提高教师的人文知识素养和业务水平，挖掘和培养一批高素质的医学人文师资队伍。（3）将带教老师执教能力综合考评作为重要指标与晋升调级、评功评奖挂钩。通过自评、学生测评、同行环评建立公平公正及优上庸下合理流动的教育人才考评机制。督促带教教师不仅要不断汲取新知识、掌握新技能，提升自身人文素养和临床技能，而且要以学生为中心，因材施教，加强师生沟通，培养学生沟通、合作、独立思考能力，增加他们主动学习的兴趣和动力。尤其对于复杂病例，善于利用医院多学科协作平台，请相关学科会诊和开展病例讨论，引导学生参与病例讨论、寻找问题、拓宽思维，丰富课堂内容，提高学生理论结合实践能力、逻辑思维能力、医患沟通能力、解决问题能力[13]。我们对住院医师建立了“一对一导师负责制”，明确了教师的责任和教学目标、标准，这些举措充分调动教师的教学积极性、努力提升自身人文素养的主动性和投身口腔医学教育事业的使命感与荣誉感。

3 借力平台资源，构建人文教育保障体系

医院是住院医师成长的摇篮，是他们从医学生成长为医师的关键环节和必经之路。医院文化包括物质文化、行为文化、制度文化和精神文化。医院优美的环境、医务人员精湛的技术、规范的规章制度、医务人员饱满的精神状态和团队合作精神对住院医师会产生积极向上的影响，受到了医学人文精神的熏陶，有利于在潜移默化中提升自身人文素养[14-15]。中国人民解放军总医院是全国最大的综合医院之一，具有丰富的平台教育资源和独特的医院文化，对口腔临床医师医学人文教育提供了有力保障。首先，充分利用医院文化熏陶及平台资源的策略和多层次、全方位视角打造卓越口腔医师培养基地。一方面，我们将口腔住院医师视为本科室“准员工”，使他们具有归属感和同理心，自觉融入医院和科室文化建设中，积极参加科室、医院文化体育活动，了解院徽、院歌、院史馆，感受浓郁独特的医院文化；另一方面，带领他们熟悉科室和医院规章制度、医疗规范，理解自身形象、服务和综合素质代表着医院形象，在一定程度上体现医院对广大患者的服务质量，也是医院文化的践行者和建设者，树立责任意识和规矩意识。另外，通过身边的感人事迹熏陶住院医师的从医情怀和职业精神。如感动国人、全国宣讲的“百岁军医”-周继林，就是中国人民解放军总医院口腔科的奠基人之一，她“大医有情”的事迹是最生动的医学人文教材，在潜移默化中影响着无数口腔人树立“以人为本、患者至上”的人生信念。其次，利用全院76个医学科室每天不同场次，涵盖医疗技术和人文教育各方面的学术讲座和线上24小时开放的医学相关交叉学科如医学美学、医患沟通、医学法学的精品课程资源，弥补和扩充住院医师人文教育的不足，使他们学会解答临床中人文相关的两难问题。利用医院定期举办的医学人文讲坛，零距离聆听国内各行业精英讲述的奋斗故事，对话他们的人生感悟。帮助协调住院医师利用医院图书馆资料，激励他们充实知识结构，增加知识的丰满度，丰富自己的文化底蕴。最后，以创建人文科室为抓手，制定符合本科室特点的科室文化、人文建设目标和具体措施，使全科形成重视医学人文建设的氛围，建立人人参与、负责人为落点的人文教育组织保障体系。

4 拓展培养途径，建立人文执业能力和临床技能综合考评机制

尽管《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》对各专业提出了细则，但却较少涉及医学人文教育目标、内容和具体要求。而建立针对住院医师的人文教育考核激励机制则不仅能促进医学人文教育落到实处，而且为医学人文教育质量提供保障，有利于维护医学人文教育的系统性和规范化。对此，我们利用医院和科室两个讲堂，线下和线上两个平台，吸纳各种资源、拓宽多种途径开展医学相关人文教育教学工作，并全程、综合考评教学效果，建立考核奖励机制。（1）聘请专业老师讲解口腔医学人文相关主要课程，包括《医学心理学》《医患沟通技巧》《口腔医学美学设计》《口腔摄影技术》《口腔医疗风险管控与医疗法规》等，通过读书报告、知识竞赛、论文撰写等方式引导学生加强技能提高和人文素养积淀，提高分析问题、解决问题的能力，并将学习掌握程度列入考核指标。（2）采取口腔椅旁情景教学、典型临床案例分析、义诊、培训班等形式积极引导学生参与诊疗活动，丰富专业知识和人文技巧课堂内容、提高学生学习的兴趣，促进医学人文精神的培养和提升，学习结束后提交一定数量完整病例汇报和各级学术演讲作为考核内容进行考核评价，并予以适度奖励。（3）利用互联网、信息化拓宽口腔住院医师的培养渠道。利用多媒体、慕课、动漫、微信平台等医学人文教育的新型工具，鼓励教师采用视频、音频资料、VCR等新媒体手段教学，通过精心设计的口腔临床技能和人文情景计算机考试，助力住院医师巩固知识，提高临床技能和人文素质，将考试成绩纳入综合评价。如从病史采集、病例分析、医患沟通能力、职业素养、临床综合处理能力等环节评价住院医师培训效果和执业能力。通过以上措施使学生评价的手段多样化、评价过程全程化、评价的内容全面化，力争为社会培养出高素质综合能力强的口腔医师。

重拾医学人文教育，反映了医学本质的回归，是医学发展模式变革的内在需求，也是当前医患矛盾解决的有效途径之一。据中国医师协会的调查发现：90%以上的医疗纠纷是由于医患沟通不当或不够而导致的，尤其是刚进入临床的医师难以适应新的复杂的医患关系状况和患者日益增加的医疗服务需求，常因医学人文意识缺乏而引发矛盾和纠纷[2]，因而加强医学生人文教育，探索医学人文教育的路径和方法尤为重要和紧迫。口腔医学人文教育建构在临床医学人文教育框架内，又具有本专业的特点，分阶段、有步骤、有针对性地培养口腔住院医师的人文执业能力无疑对提高口腔医学生临床综合能力与医疗服务质量，构建和谐医患关系具有重要的现实意义。