通过完善住院医师规范化培训质量保障体系实现同质化培养的研究

徐天士，连庆泉，蔡年高

（1.温州医科大学附属第二医院毕业后教育处，浙江 温州 325000；2.浙江省医学学术交流管理中心，浙江 杭州 310000）

自2014年住院医师规范化培训（住培）制度实施以来，新的住培模式在顶层设计和实施细则上都得以快速建设，相关的政策制度框架基本形成，住培工作的重点转向质量提升。同质化是衡量住培质量的关键指标，也是我国住培工作思路的基本遵循，正成为医学教育的研究热点。温州医科大学附属第二医院（温医二院）秉承先试先行的温州精神，在住培上做出了积极地尝试和探索，在同质化培养上积累了有益的经验。本研究立足于目前国内住培工作的常见问题，结合温医二院住培实践，对完善住培质量保障体系的重点进行梳理归纳，从而为推动住培的内涵建设提供借鉴思路。

1 住培目前存在的问题

1.1 教与学行为驱动的双重乏力 住培是医学临床专家形成过程的关键所在。然而，现行的制度设计在激发学员积极性上仍存在短板，相应的激励机制缺位或有效性不足，学员对住培的认知与制度设计初衷出现错位。具体包括：（1）学员认识不到位。目前国内的住培学员以单位人为主，参加住培对学员而言更多的是一种硬性任务，学员对住培的认识及定位存在偏差，因此，“混日子”“熬时间”等情绪广泛存在，主动学习的动力不足[1]。（2）住培成效与切身利益相关性不强。现行的住培制度中，住培结果的好坏与其个人利益相关性不强，如单位人的单位和科室已经确定，学员的就业驱动力就会减弱，对住培的投入也仅停留在“60分万岁”；医学专业学位研究生与住培并轨培养后，专硕生评价与住培成绩的相关性不足。（3）淘汰机制不健全。在整个培训过程中缺乏完善的淘汰机制，过程管理相对宽松[2]，住培实践大多是“只进不出”，学员缺少末位淘汰的危机感，学习容易松懈。

教学方面同样存在着驱动力不足的情况，非专业的教学角色定位使带教师资教学意愿不强，具体而言：（1）对学员定位有偏差。住培中的师生关系有别于传统意义上师门传承模式，无论是课业任务还是感情纽带都相对疏离，带教师资往往将住培学员当劳动力使用，重使用、轻培养的现象较为普遍。（2）师资教学投入不平衡。带教老师大多都有多重的工作任务，而住培带教的利益产出不高，师资更愿意把精力投入到医疗和科研任务中，住培带教常常被看成“副业”[3]。（3）带教激励制度不健全。住培教学产出需要长时间的投入，加之教学成果的衡量缺乏客观量化的指标，同时带教师资的经济收益更多的是一种精神奖励，带教师资的教学热情难以得到激发和维系。

1.2 培训方案制订及执行过于粗放 国家住培政策关于学员培训的制度安排是宏观性、原则性的指导，而各省市在此基础上的政策落实也因区域差异而采用粗线条的政策妥协，留给培训基地宽泛的探索空间，把培训的实施权限下放到培训基地，导致培训的源头控制松懈，培训规范有失统一。具体而言：（1）培训理念差异性较大。由于缺乏统一的培训理念，各省市、各基地间的培训目的和培训要求各不相同，在后续的培训实施上路径不一，培训效果产出千差万别，以岗位胜任力为导向的培训理念推行广度和深度有待加强。（2）培训计划科学性不足。目前培训基地执行培训细则时，基本上采取的是扁平状轮转，机械的分配、安排时间，没有根据教育教学的认知规律进行循序渐进分层的轮转安排，未能做到因材施教，而且培训缺乏前后贯通的系统性，培训效果不佳。（3）培训要求模糊。在基地轮转时，学员入科教育不规范现象多发，科室培训的框架搭建不明确，导致很多学员对轮转科室的整体把握不足，对科室轮转过程中要学习的专业知识量、技能操作项、病例病种数等不能形成系统的认知，从而难以拟订科学的学习计划。

1.3 师资带教胜任力不足 带教师资是确保住培质量的核心力量，师资水平直接关系到培训的同质化水平。然而，我国新住培模式启动的时间历时不久，师资带教能力难以满足培训要求。具体表现为：（1）师资对住培政策缺乏系统认知。住培带教师资是从医疗一线岗位甄选而来，虽然经过相应的师资培训，但短期的培训尚不能形成系统性的政策认知和操作规程。部分师资对国家和省级的住培政策不熟悉，对住培带教的底线和上限掌控不到位，对不同阶段学员的科室轮转要求不具备宏观上的整体把控，在具体的流程操作上也缺乏针对性的操作指南[4]，由此造成了在培训过程中对学员的带教目的不清晰，培训效果不佳。（2）师资对带教形式和技巧不熟练。住培带教师资在选拔过程中，教育学专业知识和教学技能上欠缺可操作性的评估指标，医疗专业知识和职称等级成为评价指标体系的倚重变量。然而，住培带教实践表明，医疗专业知识和职称等级越高的师资所承担的医疗与科研任务越重，对住培带教精力投入就越少，在带教形式和技巧的学习上投入的时间相对较少，住培带教方面的训练不具备针对性，缺乏统一合规的带教规范。（3）师资的带教理念有偏差。部分带教师资的教学任务属于上级的强制分配或者利益驱动，对住培带教的理解多是基于被动性地位，带教意识不强。带教师资熟悉日常本科教学，习惯于“满堂灌”的知识传授，对住培学员的知识结构和个性特点把握不够，难以厘清行业教育与本科教育的本质区别，未站在提高岗位胜任力的角度思考教学，学员的临床诊疗思维的培养以及临床技能的提高速度较慢，培养的学员独立执业能力欠缺。

1.4 考核及评价体系不健全 目前的住培考核已经确立相对完备的考核办法，形成了以日常考核、出科考核、年度考核、结业考核的系统性过程考核，但是在特定的考核环节缺乏统一的考试规范，考试方式方法的自由度过大，科学性论证不足[5]。具体表现在：（1）出科考核落实不到位。出科考核是科室轮转过程质量控制的关键环节，然而，实践中出科考核的操作自主权掌握在专业基地主任手中，缺乏统一的出科考核规范和考核监管，普遍存在对出科考核意义不明确、要求不清晰、命题不规范、台账不完整、结果无反馈等问题[6]。（2）考核结果与绩效评估难挂钩。师资评价是带教质量改进的重要依据，也是建立师资激励制度的基础。但师资评价缺乏系统科学的评级指标体系，而住培学员的考核结果作为师资评价中间变量的激励作用未能在实务中得以发挥，过程性考核和形成性考核结果未能与师资的带教绩效实现有效衔接，带教绩效对培训的促进作用难以得到充分的体现[7]。（3）教学督导作用未发挥。教学督导对保障教学质量至关重要，教学督导不但可以提高师资的带教能力，而且可以检验师资的带教水平，督促师资提高教学能力，进而加强师资队伍的建设。目前，部分基地的教学督导活动流于形式，缺乏制度性的安排保障，教学督导没有起到应有的作用。

2 完善住培保障体系的措施探析

现阶段我国住培工作中存在的问题既有体制、机制的制度缺陷，也有运行过程的执行问题，通过渐进性的住培保障体系建设不仅能填补住培制度短板，也能提供住培制度实施的支撑动力，从而推动住培质量的同质化水平不断提升。

2.1 完善住培激励制度 目前住培制度框架中的激励制度虽然有方向性的政策指导，但在政策落地时仍缺乏足够的可操作性和有效性，无论是师资激励制度还是学员激励制度都未能细化成操作方法。应该从以下几个方面着力：（1）理顺住培带教与职称晋升的关系。职称作为培训基地医师重要的身份标识，不仅是执业水平的体现，也直接与经济利益和职业前景挂钩。因此，理顺住培带教与职称晋升的关系，把住培教学当作医师综合能力提升的基础构成，适当的带教任务作为医师晋升的必要条件[8]。温医二院特别注重医、教、研一体化发展，为了强化教学在医院中的地位，引导师资的带教热情，将住培带教进行量化评分，形成医、教、研3张评分表，各占100分，并以此作为医师职称晋升的依据，不仅改变了医、教、研比重失衡的局面，也为住培带教评价提供操作指标。（2）打通师资评价与住培绩效的关节。带教质量评价是住培质控中不可回避的环节，是师资带教水平循序提高的基础。360度评价机制是管理学工具嫁接到医学教育领域的典型范例，在温医二院得到普遍推广及融合创新，在评价的主体上、维度上、深度上、方法上得到改进，保证了师资评价的信度和效度。同时，层级化、网格化的教学督导也促进了评价反馈机制的有效运行，能精准发现带教过程中存在的问题并及时改进。（3）建立考核成绩与住培学员绩效挂钩制度。结业考核是住培学员培训成果最终的书面反映，是评价培训过程中教与学两方面最为直观的对照。培训过程中重视对教学质量的评价，重视培训过程中的年度考核，把年度考核和结业考核成绩与住培学员的绩效挂钩，督促住培学员认真学习。考试考核成绩不理想的学员，扣除或减少当年的绩效，用经济利益进行反向驱动。

2.2 科学制订及严格执行轮转方案 科室轮转是住培的核心环节，轮转方案制订的科学性和执行的有效性直接决定了培训质量。具体要把握住以下几个技术要点：（1）以岗位胜任力为导向制订轮转方案。住培的目的是培养合格的临床医师，学员结业以后要求具备足够的岗位胜任力，能够独立执业[9]。因此，设计轮转方案的过程中要以岗位胜任力为主线，明确各个科室的培养目标、培训内容、培训方法、考核标准，保证培训各阶段的有效性，在此基础上进行宏观把握以保证整个轮转流程的系统性。（2）结合学员特点分层分级培养。一方面，针对不同年级的学员采用不同的培训要求，住培第1年学员在上级医师“带领下”能正确处理患者，学习基本的临床操作技能，负责实习生带教任务；住培第2年学员在上级医师“监督下”能独立正确处理患者，掌握基本的临床操作技能，指导低年资的住培学员，获得执业医师资格证；住培第3年学员在上级医师“指导下”能正确处理患者，掌握临床操作技能，独立参加门急诊和基层社区医疗服务，并负责指导低年资住培学员。另一方面，根据学员的自身能力循序渐进，螺旋上升，不断设立更高目标。从“专业素质、人文素养、担当精神”3个维度上通盘考虑，设计有层级有梯度的培训制度，在培训科室和技能培训的安排上实现一定的重复，并逐步提高要求，使学员综合能力实现螺旋式上升。（3）强化学员的医师角色意识。住培学员的角色定位不应该是“学生”，而应该是“医师”。强化学员的医师角色意识，把学员推向一线，实行顶岗负责制[10]，这种放手不放眼的培训模式不仅能减少住培学员重复低级辅助性工作，而且能够激发学员主动学习的积极性和责任感，在一线历练中树立自信、提高技能。温医二院在不断的实践积累上提出了“温医二院”模式，其特点可以概括为“分层渐进、螺旋上升、顶岗负责、强化督导”，该模式以岗位胜任力为目标，核心是顶岗负责，在轮转方案的制订上，根据教育教学的原理规律，分层渐进，将培训细则的要求细化，螺旋上升是关键，通过不断地重复，提高学员的能力水平。

2.3 多措并举提升师资带教能力 住培教学相对于其他学科更具言传身教的师生传承特点，带教师资的能力是培训质量的源头。建立带教能力保障体系是住培质量控制和同质化产出的根本所在，具体要从以下几个方面入手：（1）强化师资严进严出与系统培训。在师资甄选时必须遵照师资准入标准和再认定制度，并注重带教师资的过程考核，建立末位淘汰的动态调整机制[11]，只固定教学岗位而不固定带教人员。温医二院采取骨干教师制度、导师制度、师资助教制度、老师带动老师等制度，建立了雄厚的师资队伍与后备师资力量。与此同时，通过不同层次的普通师资培训、高级师资培训，在师资准入培训、带教能力提升培训等全过程形成递进性、系统性的师资培训安排。（2）开展专门的住培教育教学研究。住培教学研究一方面要注重教学实践中的教学技巧和经验的总结，通过提炼转化，形成不同专业的带教通识；另一方面，开展住培教学改革的研究课题立项，形成一批住培带教的理论成果，搭建住培教育研究的理论框架，以指导带教实践的不断深入。（3）加强师资课程体系建设。在把握住培带教全局的基础上，细化师资带教能力的综合要求并进行量化、细化，以此来设计师资带教能力的课程架构，组织骨干师资进行多轮的课程筹备工作。在课程形式上，合理利用面对面教授和网络教育的方式，在兼顾师资学习便利性的同时，丰富学习内容。

2.4 完善考核评价制度 考核是培训质量控制的有力抓手，通过多维度、多形式、分阶段、分等级的全过程考核，不仅能反馈出阶段性教学成果，也能发挥考试指挥棒的作用，凸显培训工作的重点、难点，激发学员学习的内在动力。因此，要秉承强化考核、分级要求、分类管理的原则建立评价保障体系。具体而言：（1）完善全过程考核机制。全过程考核一方面要注重培训各阶段的成果以考试的形式直接反馈，做到有学必有考，把日常考核、出科考核、年度考核、结业考核落到实处；另一方面，基于网络技术，搭建固定考核与随机考核、理论考核和技能考核、专业考核和综合考核融合使用的考核机制，以考试反馈培训实情，以考试促进培训改进，真正发挥全过程考核的价值[12]。（2）建立教考分离制度。在住培考核中，尤其是基地内部组织的考核，带教师资“既当运动员又当裁判员”的情况多发，教考一体增加了考核质量控制的难度，考核的实效难以充分发挥。实行严格的教考分离制度，负责教学和考试的老师不存在身份重叠，把考试从培训中独立成块，通过组建专门的考官队伍，建立稳定的考官储备库，加强考官业务培训，并对其进行不定期考核督导，以保证考试的公正性、客观性。（3）创新考核形式。培训既定的考核模式多是以形成性考核为主，很难营造竞赛性学习的氛围，而且类似于结业考核的事后考核难以促进培训质量的滚动性提高，创新考核形式很有必要。为了检验技能培训的质量，同时也为了在整个基地的不同专业之间进行横向和纵向的比较，开展技能大抽查活动。技能大抽查以“全员、随机、同质、持续”为要求，营造全员竞赛、勇争上游的学习风气，以考促学，取得了良好的成效。同时，为了规避结业考核“临门一脚”乏力的窘境，对年度考核进行创新设计，在考试内容、考试形式、考试反馈上下足功夫，在医德医风、三基、临床思维、职业素养等难点问题上实现精准发力，使培训有重点、有层次、有实效。（4）强化考试培训。执业医师资格考试和结业考核是整个住培过程中最为重要的两次考试。其中执业医师资格考试是住培学员的基本门槛，也是住培学员分层培养的重要节点。温医二院针对该考试组织了专门的强化培训，不断规范住培学员的基本技能操作，夯实其理论知识基础，执业技能考试的首次通过率也得到大幅的提升，近年来一直名列本系统前茅。另外，针对要参加全国结业考核理论考试的学员组织多次模拟考试，筛选出成绩相对较差的学员，对这批学员进行警示谈话、教育，督促其认真学习，不断地施加压力，使其能够在短期内补齐本专业知识技能的短板，顺利结业，以达到培训的同质化要求。

3 培养成效

温医二院在住培模式上不断创新，通过分层培训，反复锻造人才，提升住培内容的精度；螺旋上升，提升住培标准的高度；顶岗负责，提升住培质量的效度；强化督导，提升住培管理的力度。经过温医二院培养的住培学员，普遍受到用人单位的欢迎。经第三方调查，用人单位对本基地培养出的学员满意度达96%，认为其整体素质普遍高于其他单位同期培训人员。有近95%的结业学员认为，通过本基地的住培模式培训能胜任临床工作岗位，自信心较好。最近4年，本基地共有762名结业学员参加全国住培结业考核专业理论统考，仅6名学员考试不合格，首次考试通过率高达99.2%，位居浙江省前列。