广州市区新生儿及6个月内婴儿发育性髋关节发育不良患病率的超声筛查

吴宝杰 余升华* 陈惠润 胡汉生 梁少珍 朱珺琳

发育性髋关节发育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）是当今儿童骨科中的一种常见病，严重危害儿童健康的先天性畸形之一，若发现太晚，治疗不及时，最终将导致股骨头坏死，髋关节功能丧失。故早期发现，早期干预就显得特别重要。新生儿及婴幼儿普查，是早期诊断DDH的重要途径。我院对广东省广州市市区的9766位（19532个髋）新生儿及小于6月的婴幼儿进行了DDH普查，报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

资料收集时间为2015年8月至2017年8月，研究对象为所有在我院进行因各种原因就诊的6月内患儿，包括，①从我院妇产科转来新生儿住院（我院新生儿有120多张床位）；②门诊收入新生儿及普通病房住院；③儿科门诊病儿。共有患儿9766例（19532髋），其中新生儿6169例（12338髋），小于6个月的婴儿3596例（7192髋）；女性患儿4867例（9734髋），男性患儿4899例（9798髋）由骨科医师、儿科医师和超声科医师组成DDH调查小组，对上述患儿进行体检和Graf超声检查。同时，记录患儿出生情况及是否存在DDH高危因素（臀位产、家族史等情况）。

广州医科大学附属第三医院位于广州市区中心地区，病原基本的来源为本市区8大区居民，收集的临床资料具有代表性，本区以外患儿治疗不列入本研究系列。

1.2 检查步骤

1.2.1 临床手法检查 所有体检由指定的儿科医师进行，体检髋关节手法，经统一临床培训，包括观察双下肢臀部是否对称，肢体有无短缩（Allies征），髋外展试验等。其中有一项异常即为临床髋关节检查阳性，判定为可疑。

1.2.2 Graf超声检查 按Graf法寻找髋关节的标准切面及解剖学标志：显示髋臼窝内髂骨下缘、平直的髂骨及盂唇者为标准图像。要求在标准图像上必须见到平直的髂骨、圆弧型的骨性髋臼顶和软骨性髋臼顶及髂骨的最下点，并测量以髂骨声影为基线同骨性髋臼顶线相交组成的骨顶线夹角α和同软骨髋臼顶线相交组成的软骨顶线夹角β（图1），通过判断髋臼形态，股骨头与髋臼的位置关系与a、b角度测量将髋关节分为几大类型（见表1）。

1.3 结果判断

I型为正常，IIa型为可疑，其它类型为异常，即结果阳性或称DDH髋。临床检查或Graf超声检查为可疑者，暂时不加干预，6周后重新行Graf超声检查，结果作为最后结果。

图1 α、β角度的实测图及示意图

表1 Graf超声检查髋关节分型［1］

1.4 观察内容

观察内容包括：①受检患儿总人数，其中异常髋关节数及其患病率；②按性别将患儿髋分成2组，比较两组DDH髋患病率，并进行统计学检验；③按是否臀位产，将患儿髋分成2组，比较两组DDH髋患病率，并进行统计学检验；④将临床体检患儿分成可疑与正常两组，比较两组DDH髋患病率，并进行统计学检验；⑤根据有无家族史，将患儿分成2组，比较两组DDH髋患病率，并进行统计学检验。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件，进行统计分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05被设定有统计学意义。

2 结果

新生儿及小于6月的婴儿可疑髋及异常髋的概率：19532名，可疑髋关节1370个，占7.01%。异常髋18个，占0.09%。

18例DDH中，女性13例，占比0.13%，男性5例，占比0.05%，女性患儿DDH患病率高于男性患儿（表2）。2786例有DDH家族史中，5例患异常髋，百分比为0.18%。16746例无家族史中，13例患异常髋，百分比为0.08%，有家族史患异常髋率比无家族史者高（表2）。1149个臀位产患儿中，4个患异常髋，百分比为0.35%，18383例无臀位产患儿中，14个患异常髋，百分比为0.08%，臀位产患异常髋发生高于无臀位产者（表2）。临床体检为可疑的患儿为660位，计可疑髋1320个（660×2），其中DDH3个，DDH患病率0.2%，临床体检为正常的患儿为9106位，计髋18212个（9106×2），其中DDH为15个，DDH患病率0.08%，体检不正常者DDH患病率明显高于体检正常者（表2）。

表2 新生儿及小于6月的婴儿髋关节发育不良（DDH）调查

3 讨论

我国的DDH患者不少，因国情原因，导致病情晚期才看病的比例很高［2］。本病预后关键在于早期诊断和及时合理治疗［3］。早期治疗方法较简单，治疗效果较满意，治疗痛苦少，费用也低，随着年龄增长，治疗方式更复杂困难，甚至需手术治疗。如治疗不及时，将难于矫正关节畸形而留下终身残疾。因此，常规对婴幼儿进行DDH筛查，降低因患病给家庭和社会带来经济负担，显得非常必要。

DDH特别是早期DDH很难发现，基本是靠检查发现［2］。本次筛查，我们总结以下结果：①在小于6个月的婴幼儿中，真正异常的髋关节比例并不是太高，但可疑髋关节比例则较高。可疑髋关节，即虽然没达异常髋关节程度，但也不属于正常，其今后转归无非可能正常髋关节或异常髋关节，早期发现其向异常髋关节转变时，及时加以干预，可使其向正常方向发展，这个意义重大。②女性婴幼儿DDH患病率是男性的2.5倍，与文献报道结论类似，但男女相差幅度比文献小［4，5］。关于其原因，有学者认为雌激素异常分泌有关，高水平的水平雌激素可能导致韧带或关节松弛；有报道DDH髋关节囊中雌激素受体表达较高［6，7］。③有家族史的DDH患病率高于无家族史，文献报道知：20%～30%DDH有家族史，同卵双生发病高度相似，倾向于基因多态性遗传［8］。④臀位产的婴幼儿患DDH患病比例高。文献报道臀位产DDH发病率是非臀位产的3.75至14.87倍［9，10］。⑤最后：临床体检异常可疑的患儿，DDH患病率比体检正常的患儿高，且差异有统计学意义。由此可见：女性、家族史、臀位产、体检异常等都是DDH的高危因素。

目前对6个月内的婴儿髋关节筛查主要方法包括临床检查、X射线平片、MR检查和超声检查。临床检查主要包括髋脱位临床表现腹股沟皮纹不对称，髋关节外展受限，两侧肢体不等长等，对小婴儿行髋关节的弹进和弹出试验，尤其适合对有合并其他先天异常、胎位异常、臀位产、早产的6个月内婴儿进行检查。髋关节临床体检在基层超声技术尚不普及的情况下，不失为一项可行的基本方法，可以在早期筛查中帮助选出髋关节不正常的高危可疑人群。细致的临床检查能查出髋关节不稳定，但很难判断髋臼发育不良、浅髋臼诊断，对臀部皮纹不对称的诊断假阳性率高。

由于婴儿的髋关节软骨成分居多，在X射线平片很难准确显示，X线检查也不能全面显示立体髋关节影像，其可靠性和安全性都存在很大争议。同时由于电离辐射的关系，家长很难同意对婴儿进行X射线检查。MRI组织对比分辨较高，能获取肌肉、韧带、软骨和滑膜等结构的高对比和高分辨率影像，还可利用多方位成像和三维重建成像技术，从三维空间角度对髋关节的形态进行有效评价，然而，MRI的时间分辨率有限、不能提供动态资料、检查时间长、患儿需要在麻醉或镇静条件下实施检查、价格较高。不适用于低龄婴幼儿普查或多次随访。

目前早期诊断DDH的首选方法是B超检查。6个月内的患儿髋臼顶与股骨头的主要组织成分为透明软骨，具有良好的透声性，为超声探测提供了方便，相关报道显示超声波髋关节检查具有很高的灵敏度和精确性，并能够动态观察，其发现髋臼形态变化的能力比摄片测量髋臼指数（AI）更为精确，且没有射线的损伤［11-13］。由于超声检查能够发现单纯髋臼发育不良，因此DDH的发病率近年来有所增加，最新的数据，Swarup等［14］报道DDH可能影响到1%～7%的6月内婴儿，Talbot［15］统计64670新生儿，31例（0.48‰）发生不可治的DDH。

DDH的转归随着患儿生长发育变化很大，出生时被发现髋关节是不稳定（半脱位），但随着发育逐步成为正常稳定的髋关节。反之，出生时检查是稳定的，正常的，随着生长发育，却逐渐变成了不稳定，如半脱位或全脱位，因此，髋关节仅靠一次临床手法或超声检查都是不够的。根据以上DDH特性，定期的超声筛查可能降低DDH的手术率［16］，尤其对于高危可疑病例。

总上所述，我们的研究显示新生儿及小于6个月婴幼儿异常髋关节患病率为0.09%，可疑髋关节率为7.01%。女性、臀位产、家族史、临床手法体检异常可能是DDH的主要高危因素，应当重点监控。体格检查仍是DDH的重要检查方法，Graf超声筛查新生儿及小于6个月婴儿的是最安全、最简便、最普遍的方法，也是复查随访的最实用最有效的手段。

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