单纯等离子射频消融术与等离子射频消融结合臭氧技术治疗腰椎间盘突出症的疗效分析

刘旭臣 陈剑萍

腰椎间盘突出症（lumbar disc hemiation，LDH）及其伴随着下腰部疼痛的高发病率、年轻化趋势以及高复发率，使脊柱外科医生不断尝试寻求长期、有效和适当的方法［1］。尽管大多数患者采取保守治疗，但相当部分得不到很好的效果［2］。通过等离子射频消融、臭氧注射消融术介入治疗取得了良好的效果［2，3］。因此，本研究采用等离子射频消融结合臭氧术治疗LDH，并与单纯等离子射频消融术治疗的效果进行比较，以期为LDH治疗提供更加可靠、有效的治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取我院2016年6月～2017年6月收治的62例腰椎间盘突出症患者，所有患者经MRI、CT等影像学检查确诊，符合LDH的相关诊断标准，纳入标准：①有明显的腰腿疼痛症状，且已影响正常生活、学习和工作；②患者经3个月以上保守治疗，收效甚微；③影像学检查可见腰椎间盘膨胀突出。排除标准：①存在手术治疗禁忌症；②合并脊柱结核、肿瘤或强直性脊柱炎患者；③机体存在系统性病变；④肝肾功能异常以及他器质性病变；⑤妊娠及哺乳期妇女；⑥恶性肿瘤患者。

将所有患者分成观组和对照组，每组患者31例，其中观察组男性患者19例，女性患者12例，年龄20～65岁，平均年龄（37.6±4.2）岁，L4～L5腰椎间盘突出症患者12例，L3-S1腰椎间盘突出患者6例，L4-S1腰椎间盘突出患者4例，L5～S1腰椎间盘突出患者9例，病程0.5～8年，平均病程（3.5±0.9）年；对照组男性患者17例，女性患者14例，年龄20～68岁，平均年龄（38.4±3.9）岁，L4～L5腰椎间盘突出症患患者11例，L3-S1腰椎间盘突出患者5例，L4-S1腰椎间盘突出患者5例，L5-S1腰椎间盘突出患者10例。两组患者在性别、年龄等临床资料上比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院伦理委员会审核通过，所有患者及家属均认真阅读知情同意书并签字。

1.2 方法

所有患者均于GE Lightspeed 16排螺旋CT检查床上取俯卧位，并将腹部垫高，注意不要过高，防止患者腰椎弯曲过大造成过度疼痛，由护士引导患者减轻心理压力，放松腰部和腹部神经。患者采用1%（用生理盐水对半稀释）利多卡因对穿刺局部进行浸润麻醉后进行穿刺，经CT测量确定腰椎病变间隙，并用记号笔标记进针点，确定进针深度和角度。进针点在旁开棘突正中8～10 cm左右穿刺，角度应与皮肤水平方向呈45°角左右，对于S1和L5间隙需要在髂嵴面下倾斜30°～45°，穿刺深度8～10 cm。穿刺成功后，采用等离子手术刀（ArtluoCare Corporation，System 2000 Controller等离子消融系统）经穿刺针进入髓核，按消融键继续插入等离子刀，然后按皱缩键同时慢慢将等离子刀退出至侧纤维环内层。询问患者的自主感觉，根据患者情况进行调整，探测髓核腔内的压力，直至感觉空虚、无弹性。可在不同方向反复进行穿刺针穿刺，手术完毕后对手术口进行消毒。观察组在等离子射频消融术后进行臭氧术，利用10 mL注射器获取臭氧-氧气混合气体，并采用臭氧发生器（购自山东淄博博悦华医疗器械有限公司）经穿刺针套筒向椎间盘内注入臭氧-氧气混合气体（40μg/mL），对其中残存的键盘组织进一步消融，完成后拔针消毒术口。

1.3 观测指标

1.3.1 VAS评分 采用VAS评分对患者治疗前及治疗后1个月、3个月及6个月的疼痛情况进行评价。分值0～10分。0分为无痛，10分为极度疼痛，分数越高，疼痛越严重。

1.3.2 疗效评价 治疗后1个月、3个月及6个月，对所有患者采用腰椎功能MacNab评分标准对疗效进行评价，分为优秀、良好、一般、差。优秀：患者疼痛完全消失，运动功能无限制，能够正常生活、学习和工作；良好：患者临床症状限制改善，但仍有一定不适感，可耐受；一般：患者临床症状有改善，仍存在运动受限或疼痛；差：患者症状无改善，甚至加重。有效率=（优秀+良好+一般）。

1.3.3 肌电图检查 所有患者在治疗前和治疗后6个月对患侧下肢进行胫后神经和腓总神经肌电图检查，测定神经肌电图F波传导速度。

1.3.4 术后随访 所有患者术后随访6个月，由医院专门成立随访小组，由主治医师担任组长，每1个月与患者进行电话随访，询问患者身体恢复、并发症等情况，并给予一定的康复指导。每3个月进行一次上门随访，对患者的疼痛缓解情况、运动情况、并发症情况等进行了解，对出现并发症或效果较差的患者及时进行再治疗。

1.4 统计学分析

本研究实验数据采用SPSS18.0软件进行统计学分析，计数资料采用卡方或秩和检验，计量资料采用t检验。P＜0.05被认为差异具有统计学意义。

图1 椎间盘穿刺入路图 图2 CT下椎间盘穿刺图 图3 CT下臭氧注射图

2 结果

2.1 两组治疗前后VAS评分比较

治疗前，两组患者VAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后1、3、6个月，两组患者VAS评分均显著降低（P＜0.05），且观察组显著低于对照组（P＜0.05）。

表1 两组治疗前后VAS评分比较

2.2 两组治疗前后Macnab疗效评价分析

通过Macnab标准比较结果：观察组在治疗后1个月随访，优秀13例、良好11例、一般6例、差1例；比对照组优秀8例、良好8例、一般10例、差5例；优良率比较，两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。3个月观察组优秀10例、良好10例、一般7例、差4例；比对照组优秀6例、良好6例、一般11、差8例；优良率比较，两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后6个月观察组优秀9例、良好11例、一般5例、差6例；对照组优秀6例、良好8例、一般8例、差9例。（疗效比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 两组胫后神经和腓总神经肌电图F波传导速度比较

治疗前，两组患者胫后神经、腓总神经肌电图F波传导速度比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗6个月后观察组患者两指标显著高于对照组，差异比较具有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后Macnab疗效评价分析［n（%）］

表3 两组胫后神经和腓总神经肌电图F波传导速度比较

2.4 两组并发症比较

随访期间无病例脱落情况出现。两组患者均成功穿刺，观察组患者穿刺期间及术后均未发生椎间盘感染、出血、血管神经损伤和腰大肌血肿等并发症；对照组患者有1例术中出现椎管内静脉丛破裂出血，先采用脑棉片充填压迫血管，然后采用双电极电凝止血，待止血后完成手术。随访期间，观察组患者有1例因剧烈运动活动导致病情加剧，经半椎板切除髓核摘除术后得以治愈，对照组有1例患者因工作时长较大，导致腰椎疼痛加剧，经再次等离子射频消融术联合臭氧术治疗后明显好转。

3 讨论

等离子射频消融术治疗腰椎间盘突出症是近些年发展的微创手术，通过近几年来的临床使用，文献报道认为在治疗腰椎间盘突出症的效果良好，具有创伤小、恢复快等特点，而且安全，并不会因温度损伤神经［5-7］。但等离子射频消融术并不适用于所有的LDH患者，因此出现不同的微创手术用来治疗腰椎间盘突出症，临床医生有必要了解和区分这些技术、具体效果和相互间的技术问题。

臭氧气体作为替代医学的治疗手段，因其分子结构不稳定曾而受到怀疑。然而，大量的研究提供了证据表明臭氧的动态共振结构有助于治疗多种疾病。在心血管系统、胃肠道、泌尿生殖系统、中枢神经系统、头颈部、肌肉骨骼、皮下组织和周围血管疾病中的治疗价值［8］。臭氧通过强氧化作用，促使髓核干缩、变性，降低髓核的渗透压，抑制LDH患者病灶区域炎症因子、细胞因子等的释放，增加血液流速，改善患者代谢和氧供。Buric J等［9］报道108例椎间盘内臭氧注射解决疼痛、治疗椎间盘突出手术效果，显示臭氧治疗的早期结果良好和持久，但长期作用有限。

本研究采用等离子射频消融术联合臭氧术治疗LDH，本研究发现，治疗后1、3、6个月，两组患者VAS评分均显著降低（P＜0.05），且观察组显著低于对照组（P＜0.05）。观察组在治疗后1个月、3个月的临床疗效显著优于对照组（P＜0.05），而在治疗后6个月疗效比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗6个月后观察组患者胫后神经和腓总神经肌电图F波传导速度显著高于对照组，差异比较具有统计学意义（P＜0.05）。提示，采用等离子射频消融结合臭氧术治疗腰椎间盘突出症相较于单纯等离子射频消融术治疗更能够显著降低患者术后疼痛，改善腰椎及下肢的神经传递，同时近期疗效更显著。王元等［10］报道，射频消融术加臭氧术治疗LDH治疗后1周、1月、3月和6个月优良率分别为70.0%、76.7%、83.3%、90.0%，这与本研究的结论类似。本研究中两组患者均成功穿刺，观察组患者穿刺期间及术后均为发生椎间盘感染、出血、血管神经损伤和腰大肌血肿等并发症；对照组患者有1例术后出现出血，经及时处理后治愈。随访期间，观察组患者有1例因剧烈运动活动导致病情加剧，经半椎板切除髓核摘除术后得以治愈，对照组有1例患者因工作时长较大，导致腰椎疼痛加剧，经再次等离子射频消融术联合臭氧术治疗后明显好转。

本研究存在一定的局限性，研究时间较短、患者样本数较小，对于等离子射频消融术联合臭氧术治疗LDH的临床远期疗效仍需要进一步研究。

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