角色扮演在诊断学见习教学中的应用

齐 玲, 王成伟

(新疆医科大学第六附属医院， 乌鲁木齐 830002)

临床技能教学是医学教育的重要内容，是培养医学人才的重要环节[1]。而诊断学的见习课是医学生临床技能训练、掌握诊查技术的重要途径，是医学生获取临床思维，将医学理论知识内化的重要手段。目前临床教学受到许多因素的影响，传统的见习课教学方法已不能适应医学教育的发展[2]。

角色扮演是美国精神病学家于1960年所创建的一种社会心理技术，就是使人暂置于他人的社会位置，并按这一个位置所要求的方式和态度行事，以增进对他人社会角色及其自身角色的理解，从而学会更有效地履行自己的角色[3]。经过几十年的发展和完善，角色扮演已经成为目前国际上广泛流行的一种教学方式，被用于许多学科的教学之中[4]。诊断学教学中的角色扮演是由教师或学生充当患者或医生的角色，完成部分诊断学教学医患行为的方法。本研究是将角色扮演应用于诊断学见习教学中的查体、问诊、症状学三个章节中，由学生扮演医生或患者，令其进入角色情境，以增加实践机会，提高临床操作技能的教学模式，是以互动式教学为特征，引导学生参与教学活动为目的，研究角色扮演与传统教学联合教学方法与单一传统教学方法相比，是否有助于提高医学生的临床操作技能，是否有助于提高医学生的临床综合能力。

1 资料与方法

1.1研究对象新疆医科大学临床医学专业民族专科2014级三年制3班的89名学生。随机分为试验组(n=45)和对照组(n=44)。2组学生的性别、年龄、前一学期的期末综合成绩等基本状况差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2研究方法

1.2.1 查体章节中的应用

1.2.1.1 对照组 采用传统的见习方法，看教学视频或由教师先对见习内容进行讲解复习，然后带领同学查看可见习的病人。征求患者同意，由教师先做查体示范，然后让尽可能多的同学查体实践体会。

1.2.1.2 试验组 全部采用以角色扮演为主的教学方法。具体如下：可先由1名学生扮演患者，教师首先进行查体示范，示范完毕后可由学生轮流扮演医生进行查体，其他同学观察。一组查体结束后换另外2名同学进行。每组查体完毕由同学对该组进行点评。或者先集体观看录像，然后将学生分成几个小组，每四人一小组，两两一对，轮流相互扮演医生和患者，进行相互查体。教师可在一旁监督、纠正、指导。需要注意，进行分组时男女同学尽可能分开，同时要注意做好暴露部位的隐私保护。

1.2.2 问诊章节中的应用

1.2.2.1 对照组 由教师提前征得被问诊的患者同意，准备5～7个被问诊病例，由教师先示范，完毕后讲解问诊要点，然后学生独立完成之后的问诊病例。学生根据问诊资料书写一份病历。

1.2.2.2 试验组 采用以角色扮演为主，传统教学为辅的教学方法，具体方法：(1)教师设定一些常见疾病，例如上呼吸道感染、急性胃肠炎等，先由教师扮演医生，学生扮演患者。学生凭借生活经验和医学知识对问诊做出回答。问与答完毕后，教师可将其中问诊的方法和技巧做一讲解。然后由学生扮演医生，教师扮演患者继续练习，或医患双角均由学生扮演。对学生不甚了解的一些疾病，教师可要求学生提前做准备工作，例如教师可要求学生课前将肺炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎、高血压，糖尿病等疾病的症状、体征做预习。并将不同病种分配给以小组为单位的同学，每组同学课前对需要扮演的病种进行讨论，选出一名同学在见习课堂对扮演的病种做演绎。问诊结束后由扮演患者的学生从患者角度对问诊者进行点评，教师进行最后点评。(2)由教师提前准备症状体征较为典型的病例1～2例，征得被问诊患者的同意，由学生共同完成问诊，并根据问诊资料书写一份病历。

1.2.3 症状学章节中的应用

1.2.3.1 对照组 由教师提前尽可能寻找在院的具有典型体格特征的病例，并征得患者同意，由教师带领同学于床旁见习查体。见习完毕，讲解复习巩固理论课内容。

1.2.3.2 试验组 采用以角色扮演为主的教学方法，具体方法：(1)可先由教师对患者进行角色扮演。例如步态学习中，教师可模仿蹒跚步态(鸭子步)、醉酒步态、共济失调步态、慌张步态、跨阈步态、剪刀步态、间歇性跛行等步态，让学生对每种步态进行辨识、并指出其步态特点。也可由学生进行扮演。在体位的学习中,课前可由班长将不同体位如自主体位、被动体位、强迫体位中的强迫卧位、强迫蹲位、强迫直立位、辗转体位、角弓反张位等的角色分配给同学。要求同学课前仔细对所扮演的体位的特点进行预习和准备，并在见习课堂上尽可能准确地演绎出来。另外在某些症状的学习中，可要求学生利用手头现有的材料及设备做一些准备。例如皮肤疾病的学习中，要求同学将丘疹、斑疹、玫瑰疹、荨麻疹、紫癜、蜘蛛痣等在皮肤上据其颜色、大小、形态、是否高出皮肤等特征用彩笔、橡皮泥等在自己皮肤上绘制。在学习面容和表情这一章节中对急性病容、慢性病容、贫血面容、肝病面容、二尖瓣面容、面具面容等可建议利用女生的化妆品对其突出特征做一装扮，并在课堂上与表演相结合来完成角色演绎。对于甲亢面容、黏液性水肿面容、肢端肥大症面容、满月面容可以通过制造面具的方法来形象地表演。在头颈部淋巴结的学习中可由学生相互帮助，用彩笔在头颈部不同解剖区描绘出淋巴结群组所在位置，如颌面部淋巴结、颈部淋巴结、腋窝淋巴结、滑车上淋巴结等等。然后在见习课堂上进行展示。(2)对现在院的典型病例，征得患者同意，由教师带领同学于床旁见习查体。

1.3观察指标

1.3.1 成绩考核 学期末对2组参与试验的同学进行理论和实践考核，成绩采用100分制。考察包括3个方面：(1) 期末考试：笔试。为避免改卷中的主观性因素影响，以选择题型为主。赋40分。(2) 临床技能测试：考查2组学生对于专科查体的掌握程度， 包含“查体前准备”、“望”、“触”、“叩”、“听”，共赋40分。 (3) 病历书写：提供典型患者，征得患者同意后，由2组学生分别问诊，根据问诊资料书写一份病历，并评分。赋20分。

1.3.2 问卷调查 对试验组学生进行匿名式问卷调查所涉及内容有是否有助于提高学习主动性、提高与患者沟通时的自信心及课堂满意度等10个问题，学生给予评分，每项勾选“是”得100分，“一般”得50分，“否”记0分，计算满意度得分。

2 结果

2.12组学生教学效果比较试验组学生在期末考试成绩、临床技能测试、病历书写评分方面的得分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组学生教学效果(分, ±s)

2.2试验组问卷调查对试验组的见习课进行学生满意度调查，95.6%的学生认为角色扮演的教学方法有助于提高学习主动性；82.2%的学生认为角色扮演的教学方法有助于增加与患者沟通时的自信心；91.1%的学生对见习课堂效果感到非常满意，见表2。

表2 试验组问卷调查满意度/例(%)(样本45人)

3 讨论

3.1角色扮演的必要性临床可供见习的病例匮乏。一方面由于诊疗技术的进步和患者健康意识增强，使部分典型病例及体征在临床上已经很难遇见，例如典型的佝偻病方颅、缺铁性贫血的匙状甲(反甲)，克汀病的口唇肥大等，其次病例由于医疗的干预使症状和体征已不明显，如各类肺炎的热型已没有了其典型的特征，从而导致可供见习的病源减少；此外许多患者仅允许主管医生进行查体，拒绝被见习，这也使得医学生可见习的机会减少；再有一个见习小组往往有十几个同学，即使遇见愿意配合的病人，让每位同学轮番进行查体或是问诊见习也有失妥当。诊断学每一章节的学习同时涉及内、外、妇、儿、眼科、口腔科、耳鼻喉科等各个学科，在见习课中将各个学科病人实现同时见习无法做到。近年来标准病人的尝试和应用虽理论上可有效缓解病源缺乏和患者不配合等情况，但实施应用却面临很大的困难。尤其是标准病人的招募、培训、费用等因素，以及标准病人的流动性，兼职的不确定性等使得这一教学尝试并没有在诊断学的教学中得以广泛应用[5]。

3.2角色扮演在查体、问诊、症状学章节中的应用效果

3.2.1 角色相互扮演在查体见习课中的应用效果 角色扮演在本章节中应用最大的优势是其可重复性。正常体格的体征是医学生学习诊断学的基础和开端。没有望、触、叩、听基本检查技能的反复训练和对正常体征的熟悉，就无法获得阳性病人体征。学生个体充当患者，经济、节约、便利。可重复性使同学在见习课堂上能够实现多次重复技能训练和和对体格检查的多次认知体验。

3.2.2 角色相互扮演在问诊见习课中的应用效果 问诊中的角色扮演，不但使学生对疾病体征进行了学习和复习，也使学生在互动中了解和获取了医患沟通的技巧，树立了与患者交流的信心，同学反馈和教师的点评使见习效果进一步得到了提高和增强，另外通过这种极具真实性的实践，医学生对建立融洽的医患关系在实践中有了一定的认识，对患者隐私保护等职业行为中的伦理学的应用也有了初步的体验。

3.2.3 角色相互扮演在症状学见习课中的应用效果 症状学中的角色扮演可有效地调动学生积极主动参与教学的主动性，极大地挖掘和拓展了学生的创作潜能。活跃了课堂气氛，同学的模仿和扮演常常让大家忍俊不禁或报以赞扬的掌声。学生对身边熟悉同学扮演的症状体征印象尤为深刻。同时对患者角色的扮演使学生能够亲身体验患者的疾苦，有益于建立良好的人文关怀意识，有益于激发医学生爱伤疗伤的医学信念。

本研究结果显示：试验组学生期末综合测试成绩，包括期末理论考试、临床技能测试，病历书写评分均明显优于对照组学生(P<0.05)。试验组学生对教学满意度问卷调查结果显示，88.9%的学生对角色扮演的教学模式感到满意，91.1%的学生对见习课的课堂效果感到非常满意。

角色扮演联合传统教学方法，是传统教学方法的补充。能充分发挥学生自身资源，是解决目前临床教学病源匮乏的经济又便捷的方法。同时角色扮演的联合应用，使被动灌输的传统教学模式，转化为求知、解惑、参与的新型模式，符合教学改革的宗旨和思路。学生的参与性和创作性使学生在见习课中能感受和体会创新的乐趣，并获得极大的成就感，大大提高了学生学习行为的主动性和积极性。同时角色扮演的这种情境教学方法，有利于学生从生物、心理等多种因素中感受患者的疾苦，产生同情和共鸣，有益于建立良好的医患关系。

不同扮演方式设计、师生共同参与以及课前角色合理分配是见习课堂角色扮演取得成功的重要措施。结合各章节不同内容，灵活选用不同的教学方法或多种教学方法的联合应用才能使见习课取得满意的教学效果。

[1] 聂秀红.医学模拟教育在临床技能训练教学中的作用[J].中华医学教育技术，2009,23(1)：20-22.

[2] 马杰,徐新娟,王沁.基于Simman3G高端模拟人的情景模拟教学效果评价[J].新疆医科大学学报,2016,39(8):1075-1077.

[3] 石虹，朱文青,林瑾仪,等.角色扮演对提高医学生问诊技能的作用[J].基础医学教育,2013,15(10):970-972.

[4] 蔡敏．“角色扮演式教学”的原理与评价[J]．教育科学，2004，10 ( 6 )：24-25.

[5] 倪彬.临床教学中运用标准化病人的困境及对策——以南京医科大学为例[J].医学与哲学(临床决策论坛版),2012,33(2):64-66.