经皮热消融治疗肝脏恶性肿瘤Glisson系统相关并发症分析

经 翔，周 燕，丁建民，王彦冬，周洪雨

(1.天津市第三中心医院超声科，天津 300170；2.天津市肝胆疾病研究所 天津市人工细胞重点实验室 卫生部人工细胞工程技术研究中心，天津 300170)

局部热消融治疗已成为肝脏恶性肿瘤的有效治疗手段之一，虽然其严重并发症发生率仅约2%～3%，但其对患者预后及治疗后管理均有重要影响[1-3]。近年来，针对热消融治疗并发症已有较多报道[4-5]，但尚缺乏对于邻近Glisson系统肿瘤热消融治疗后相关并发症的分析。本研究通过对我院近15年来积累的相关病例进行分析，探讨经皮热消融治疗肝脏恶性肿瘤Glisson系统相关并发症发生率及与肿瘤位置的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2002年1月—2016年12月于我院接受超声引导下经皮热消融治疗的1 879例肝脏恶性肿瘤患者的资料，其中男1 244例，女635例，年龄25～92岁，平均(57.7±9.6)岁。纳入标准：①接受超声引导经皮热消融治疗的肝脏恶性肿瘤患者；②肿瘤最大径≤6 cm；③肿瘤数目≤5个；④肝功能Child-Pugh分级为A级或B级；⑤血小板计数≥50×109/L或国际标准化比值(international normalized ratio， INR)≤1.7；⑥在围手术期未接受TACE等其他有创治疗。1 879例患者共接受2 218例次热消融治疗，共4 102个肿瘤，肿瘤平均最大径(3.05±1.29)cm。2 218例次消融中，微波消融(microwave ablation, MWA)1 596例次，射频消融(radiofrequency ablation, RFA)治疗622例次；病理证实为肝细胞癌(hepatocellular carcinoma， HCC)1 616例次，肝内胆管细胞癌(intrahepatic cholangiocarcinoma， ICC)175例次，肝转移癌427例次。

1.2 仪器与方法 RFA治疗采用Radionics冷循环射频消融系统，射频电极长15～20 cm，裸露端长2或3 cm，最大功率200 W，频率480 kHz。MWA治疗采用MTC-3型微波消融仪，频率2450 MHz，配有16G冷水循环电极针(长度15 cm)。影像引导设备为Philips iU22超声仪，探头频率2.0～5.0 MHz。

局部麻醉(1%利多卡因)+静脉麻醉(丙泊酚、芬太尼)后，于超声引导下行经皮热消融治疗，根据病灶大小、位置等确定消融时间，对较大肿瘤采取多点重叠消融，消融区域尽可能超过5 mm安全边界。对邻近Glisson系统的肿瘤，采取热消融联合无水乙醇瘤内注射(percutaneous ethanol injection, PEI)的治疗方法，以尽可能降低相关并发症的风险[6]。

1.3 分组及并发症判定 对肝脏恶性肿瘤与Glisson系统位置关系的判定，以增强CT或MRI门静脉期肿瘤与门静脉各级分支的最短距离为参考标准，分为4类：Ⅰ类，肿瘤邻近1级门静脉分支；Ⅱ类，肿瘤邻近2级门静脉分支；Ⅲ类，肿瘤邻近3级门静脉分支；Ⅳ类，肿瘤远离门静脉。其中肿瘤邻近门静脉各级分支定义为肿瘤与门静脉的最短距离≤5 mm。如肿瘤邻近门静脉分叉处，则将其归为上一类。以Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类为邻近Glisson系统组，Ⅳ类为非邻近Glisson系统组。

将严重并发症定义为需积极治疗、严密观察，需提高护理级别、延长住院时间或造成长期不可逆转的后果的并发症。并将严重并发症中胆脂瘤、胆漏、胆管严重狭窄(胆管严重狭窄指消融区域胆道狭窄而末梢胆管扩张导致胆道狭窄处远端肝段萎缩)、胆管—支气管瘘、动脉—门静脉瘘(图1)及动脉瘤(图2)归为Glisson系统相关严重并发症。将其他并发症定义为轻微并发症。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0统计分析软件。2组间并发症发生率比较采用χ2检验或Fisher精确检验，肿瘤与Glisson系统位置关系不同类型间并发症发生率比较采用χ2检验，两两比较采用χ2检验后对检验水准进行校正。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 严重并发症 2 218例次热消融治疗中，67例次治疗后患者发生严重并发症，发生率为3.02%(67/2 218)，见表1。邻近Glisson系统组与非邻近Glisson系统组严重并发症发生率分别为3.39%(30/886)、2.78%(37/1 332)，差异无统计学意义(P=0.412)。邻近Glisson系统组中，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类患者严重并发症发生率分别为6.35%(4/63)、4.93%(7/142)、2.79%(19/681)，差异无统计学意义(P=0.177)。无并发症导致的死亡者。

2.2 Glisson系统相关严重并发症 20例次(20/2 218，0.90%)患者热消融治疗后发生Glisson系统相关严重并发症。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类患者Glisson系统相关严重并发症发生率分别为6.35%(4/63)、3.52%(5/142)、1.03%(7/681)、0.30%(4/1 332)，差异有统计学意义(P<0.001)。邻近Glisson系统组Glisson系统相关严重并发症发生率[1.81%(16/886)]高于非邻近Glisson系统组[0.30%(4/1 332)]，差异有统计学意义(P<0.001)。邻近Glisson系统组中，Ⅰ类患者Glisson系统相关严重并发症发生率高于Ⅲ类患者(P=0.001)。

2.3 Glisson系统相关轻微并发症 除外严重并发症外，Glisson系统损伤还导致轻微并发症，包括肝功能损伤(治疗后3天患者肝功能Child-Pugh分级中各项总评分增加≥2分)、门静脉血栓形成、消融区域胆道损伤致末梢胆管扩张(CT/MRI显示消融区末梢胆管直径≥2 mm)，且发生率在Ⅰ～Ⅳ类患者中呈逐渐降低的趋势，见表2。

考虑到严重出血(7例次)、严重感染(4例次)、肝衰竭合并感染(4例次)可能对患者肝功能产生影响，故在评价肝功能损伤时予以排除，共2 203例次纳入分析。其中280例次治疗后患者发生肝功能损伤，发生率12.71%(280/2 203)。

表1 肿瘤与Glisson系统位置关系不同类型患者严重并发症发生情况(例次)

图1 患者男，30岁，肝右后叶HCC热消融治疗后3个月，门静脉右后支动脉—门静脉瘘 A.肝右后叶消融灶声像图； B.CDFI示门静脉右后支异常血流信号(箭)； C.频谱多普勒示门静脉右支内为动脉—静脉混合频谱； D.CEUS动脉期示门静脉右后支显影(箭)； E.增强CT示肝右后叶病灶完全灭活； F.增强CT动脉期门静脉右后支、右支显影(箭)

分类肝功能损伤◇门静脉血栓形成胆道损伤致末梢胆管扩张◆Ⅰ26.98(17/63)17.46(11/63)13.56(8/59)Ⅱ22.14(31/140)14.79(21/142)10.14(14/138)Ⅲ16.44(111/675)9.25(63/681)6.07(41/676)Ⅳ9.13(121/1325)*#△4.58(61/1332)*#△1.43(19/1328)#△ 注:校正检验水准,P<0.008为差异有统计学意义;*:与Ⅰ类比较,P<0.001;#:与Ⅱ类比较,P<0.001;△:与Ⅲ类比较,P<0.001;◇:排除严重出血、严重感染、肝衰竭合并感染的影响,共纳入2203例次;◆:排除严重胆道狭窄、胆脂瘤、胆漏及胆管—支气管瘘的影响,共纳入2201例次

图2 患者女，72岁，肝S5、S6区之间HCC热消融治疗后6个月，消融灶旁动脉瘤 A.常规超声示消融灶旁液性区(箭)； B.CDFI示液性区内血流信号(箭)； C.频谱多普勒示液性区内血流为动脉频谱； D.CEUS动脉期液性区呈完全高增强(箭)

156例次治疗后患者出现门静脉血栓，发生率7.03%(156/2 218)。均未接受相关治疗，63例次随访期间血栓逐渐缩小直至消失，93例次血栓逐渐缩小和/或机化，但并未消失。

排除严重胆道狭窄(4例次)、胆脂瘤(8例次)、胆漏(4例次)及胆管—支气管瘘(1例次)的影响后，共2 201例次纳入分析，其中82例次患者存在消融区域胆道损伤所致末梢胆管扩张，发生率3.73%(82/2 201)。

3 讨论

Glisson系统相关并发症主要指血管、胆道及肝功能损伤引起的并发症[7-8]，虽然相关严重并发症的发生率较低，但在临床并不罕见，尤其在肿瘤邻近Glisson系统时，其发生率将显著增高。与邻近胃肠道、膈肌和胆囊等其他危险部位的肿瘤不同，邻近Glisson系统的肿瘤难以通过建立安全隔离带的方式降低并发症发生率，虽然通过联合PEI治疗可在一定程度上降低Glisson系统相关并发症风险，但对操作者要求较高，且Glisson鞘内包括肝动脉、胆道及门静脉等重要组织，可能导致多种并发症[9-10]。多数情况下，肝脏肿瘤热消融治疗后无论是血管、胆道还是肝功能损伤通常均较轻微，无需过多临床干预；但少数患者可危及生命或对患者的长期预后产生影响。本研究结果显示，在严重并发症(包括Glisson系统相关严重并发症和非Glisson系统相关严重并发症)方面，邻近Glisson系统组与非邻近Glisson系统组差异无统计学意义(P=0.177)；但邻近Glisson系统组Glisson系统相关严重并发症发生率高于非邻近Glisson系统组(P<0.001)，与本中心既往对胆道并发症的研究[11]结果一致。Lin等[5]分析肝脏肿瘤热消融治疗后胆道损伤危险因素，发现肿瘤邻近胆道的距离越短，胆管损伤的发生率越高。本研究与Lin等[5]的研究结果相似。但Lin等[5]根据肿瘤与胆管的距离将患者分为<5 mm组、5～10 mm组及>10 mm组；而本研究中考虑到5 mm已是肿瘤安全消融边界，将患者分为邻近Glisson系统组与非邻近Glisson系统组，并进一步将肿瘤邻近门静脉不同分支作为依据对患者进行分类，结果显示肿瘤靠近上级门静脉分支时，Glisson系统相关严重并发症的发生率增高。

本研究6种Glisson系统相关严重并发症中，胆道并发症发生率高，尤以胆脂瘤为著。Chang等[12]报道，2 630例接受RFA治疗的HCC患者中，治疗后104例出现胆脂瘤，但仅1例因合并感染需置管引流，严重并发症发生率低于本研究，可能与本研究热消融治疗方法和入组患者与之不同有关。

除严重并发症外，本研究发现热消融治疗后还存在肝功能损伤、门静脉血栓形成及消融区域胆道损伤致末梢胆管扩张，且肿瘤越靠近上级门静脉分支，上述并发症发生率越高。肝功能损伤和门静脉血栓形成与热消融对肝实质及血管的热损伤有关。Jiang等[13]研究报道，肿瘤邻近血管的患者肝功能损伤相关并发症发生率高于肿瘤远离血管的患者，并提出热消融的“河流灌溉”效应，即对邻近血管的肿瘤进行消融治疗时，产生的热量被流动的血液带走而造成远端实质损伤。肝功能损伤或门静脉血栓形成时，多数情况下无需特殊处理，但合并其他(如感染、消融体积过大等)危险因素时，可能导致严重的肝功能损伤，甚至肝衰竭。

总之，超声引导经皮热消融治疗邻近Glisson系统的肝脏恶性肿瘤具有较高的安全性，Glisson系统相关严重并发症发生率较低；肿瘤热消融治疗中，胆道、血管及肝功能损伤相关严重并发症的发生和肿瘤与Glisson系统的位置关系有关，肿瘤越靠近上级门静脉分支，相关并发症发生率增高。

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