心电图挑战：奇怪的T波倒置

在临床上，经常会碰到心电图提示T波倒置的情况，此时“心肌缺血”四个字便会呈现在眼前，但是T波倒置并非都代表心肌缺血，来看下面这篇由美国西北大学医学院Verma博士发表在Circulation杂志上的心电图挑战吧。

病史简介：患者，男，56岁，因“发作性胸痛（持续时间不详）”就诊，超声心动图检查无结构性心脏病依据，核素运动负荷试验显示心肌灌注正常。进一步行24 h动态心电图检查发现T波多次出现倒置，但与胸痛发作并不一致。为排除冠脉狭窄导致心肌缺血引起的T波倒置，行冠脉造影检查，结果显示冠脉轻微病变，说明T波倒置并非心肌缺血导致。那么，T波倒置的原因是什么呢？

心电图解析：该患者心电图诊断为“预激综合征”，并且符合经间隔旁路传导。动态心电图中预激波呈间断性丢失，且与T波倒置（TWIs）发生存在关联，此为“心脏记忆”现象。“心脏记忆”指的是心电图T波持续改变的一种现象，往往发生于QRS波从宽大畸形向正常形态转变时，这种T波改变最终会恢复正常，但可能持续1个月以上。在心脏记忆中，异常T波方向同宽大畸形QRS波群后T波方向一致，T波振幅随着异常传导时间的延长而增加，多次发作可导致T波改变更为明显。心脏记忆最先描述于心室起搏中，但预激综合征、短暂性束支传导阻滞和室性心律失常等均可引起“心脏记忆”现象。该现象被认为是一种心电现象，与心室复极和机械活动相关，其临床意义和潜在价值尚在进一步探索中。T波倒置是心电图中最常见的表现之一，往往首先想到的是心肌缺血性改变，鉴别起搏和缺血导致的T波倒置的确存在难度。但是，结合aVL导联T波直立，Ⅰ导联T波直立或平坦，以及相比于下壁导联，胸前导联T波导致更为明显，该心电图诊断更倾向于起搏导致的T波倒置，而非心肌缺血导致的T波倒置。

由于该患者反复发作症状性心悸，最终治疗上选择电生理检查并行射频消融术，术后心电图显示多个导联T波振幅及改变。2个月后复查心电图未见预激波，T波倒置恢复正常，进一步支持之前心脏记忆的诊断。心脏记忆并非罕见，当出现不能解释的T波倒置并出现宽QRS波向窄QRS波时应考虑该现象的可能性，更为重要的是应该认识到这是一种良性改变，一段时间后会恢复正常。