GuidezillaTM导管在冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗的应用观察*

刘芳 杨兆瑞 丁春平

桡动脉入径的经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）目前已经成为国内外首选的PCI入径方式，其具有创伤小、出血少、并发症少、患者依从性好、恢复快等优势，而且随着介入器械和技术的进步和应用，介入治疗的成功率显著提高[1-2]。但对于冠状动脉慢性完全闭塞病变（chronic total occlusion，CTO）患者，介入治疗的成功率始终不令人满意，其中导丝通过闭塞病变而无法通过球囊达到靶病变区域是导致CTO经桡动脉介入治疗失败的常见和主要原因，也是目前难以解决的一大问题[3-4]。GuidezillaTM延长导管是一种新型的5-in-6F导管，其可更为有效和方便地增强6F指引导管的支撑力，同时可进一步降低初始置入冠状动脉钢丝重新进入时引发的风险[5-6]。本研究则通过观察GuidezillaTM导管在冠状动脉慢性完全闭塞病变接受经桡动脉介入治疗的应用效果，来明确其在介入治疗应用中的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月-2016年12月在本院心内科接受治疗的11例慢性完全闭塞病变接受经桡动脉介入治疗的患者进行研究，闭塞时间均超过3个月。纳入标准：（1）慢性完全闭塞病变（CTO）者；（2）鼻塞时间＞3个月；（3）病变远端均形成对侧冠状动脉侧支循环；（4）符合PCI治疗适应证。排除标准：（1）除闭塞血管外，有其他血管存在超过70%的狭窄；（2）存在重度扭曲和钙化慢性闭塞病变；（3）存在左主干病变；（4）合并肝、肾等慢性功能不全及/或其他严重全身疾病者。所有患者均给予经桡动脉入径介入治疗手术，术中常用应用6F指引导管，术中对导引导丝无法通过球囊或支架的情况均应用GuidezillaTM延长导管。其中男9例，女2例；年龄55～76岁，平均（58.4±12.9）岁；病史：糖尿病4例，既往高血压病史7例，冠心病病史11例，吸烟史8例；术前诊断疾病类型：稳定性心绞痛3例，急性冠脉综合征8例。所有患者均为慢性完全闭塞病变（CTO），均存在经间隔支的侧支循环，其中3例为前降支（LAD）完全闭塞，6例为右冠状动脉（RCA）完全闭塞，3例为回旋支完全闭塞。靶血管均存在钙化，其中轻度钙化3例，中度钙化6例，重度钙化2例。11例患者中3例有靶血管支架植入史，靶血管直径均在2.5 mm以上。本研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 材料 GuidezillaTM延长导管是新一代可与常规6F指引导管兼容的长为145 cm的5-in-6F单腔快速交换导管，其由长25 cm的指引导管和120 cm推送杆组成，指引导管由聚合物结构和特殊的钢丝编织网组成，推送杆则由不锈钢海波管构成。其中延长导管外表面为亲水涂层，外径为0.066 in，内径为0.057 in，有两个铂-铱标记带，一个位于引导节段开口以远3 mm处，一个位于导管无创头端2 mm处，指引导管段和推送杆的连接段为圆领结构，这一结构为内嵌式聚合物包裹结构。

1.3 治疗方法 所有患者手术前均给予抗心肌缺血、抑制心肌重构、扩冠及双联抗血小板等治疗。术前均口服阿司匹林（生产厂家：拜耳医药保健有限公司，国药准字：J20130078，规格：100 mg×30 s）100 mg，每晚一次，氯吡格雷（生产厂家：赛诺菲杭州制药有限公司，国药准字：J20130083，规格：75 mg×7 s）75 mg，每早一次，阿托伐他汀钙片（生产厂家：辉瑞制药有限公司，国药准字：H20051407，规格：10 mg×7 s）20 mg，每晚一次。术中经动脉鞘管注射100 U/kg的肝素钠（生产厂家：深圳市天道医药有限公司，国药准字：H20056846，0.2 mL：20 mg）。PCI入径方式均为桡动脉入径，应用Seldinger技术对桡动脉进行穿刺，常规应用6F指引导管，建立血管途径，以多功能导管行冠状动脉造影，对冠状动脉行5个体位造影，包括后前头位、右前斜头位、左前斜头位、左前斜足位、右前斜足位，观察并记录患者的造影结果。具体GuidezillaTM延长导管的应用方式为：（1）术中指引导管和导丝达到闭塞病变部位后，将导丝固定，在导丝上连接和装载GuidezillaTM延长导管的无创头端，之后将延长导管推送通过止血阀进入指引导管；（2）将延长导管在X线透视下通过指引导管远端，进入到血管内，这一过程可在球囊锚定技术的辅助下完成，其位置可根据头端标记带确定；（3）延长导管到位后，重新在导丝上装载支架或球囊，使其通过指引导管和延长导管到达靶血管病变部位；（4）PCI治疗完成后，可在助手的帮助下，先将导丝固定，之后从冠状动脉中撤出延长导管至指引导管内或冠状动脉的开口处，最后进行造影确认手术治疗效果，成功后将指引导管和导丝撤出。终止手术标准：手术开始3 h仍未将闭塞病变开通、对比剂剂量≥500 mL、患者出现血压不稳、心脏压塞、冠状动脉穿孔、严重心律失常等。术后口服阿司匹林100 mg，每晚一次，氯吡格雷75 mg，每早一次，阿托伐他汀钙片20 mg，每晚一次。

1.4 手术成功标准 手术中支架成功置入，术后靶血管残余狭窄不足10%，TIMI血流为3级；术后无明显夹层分离、急性心肌梗死、心肌酶升高、支架内血栓形成等并发症。

1.5 观察指标 观察所有患者的手术情况，记录手术成功率。术后对患者进行随访，时间6个月，方式为门诊或电话随访，记录随访期间患者严重不良心血管事件发生情况，包括：靶血管支配心肌梗死（非ST段抬高心肌梗死及ST段抬高心肌梗死）、心源性死亡、靶血管再次血运重建术（冠状动脉旁路移植术或PCI）、恶性心律失常、心力衰竭等。

2 结果

2.1 PCI手术治疗情况 11例患者术中均将导丝成功放置在病变血管处，其中9例患者在应用GuidezillaTM延长导管时辅助支架通过，2例辅助球囊通过。所有患者在GuidezillaTM延长导管的辅助下均成功完成PCI治疗，术后靶血管造影显示残余狭窄不足10%，TIMI血流为3级，手术成功率为100%。

2.2 术后并发症发生情况11例患者手术中和手术后住院期间均未发生急性心肌梗死和死亡。1例患者术中在辅助应用GuidezillaTM延长导管时发生心绞痛，及时给予将GuidezillaTM延长导管时退出至指引管内和对症治疗后，症状好转。1例患者应用GuidezillaTM延长导管时出现导管嵌顿，发生压力衰减，及时将延长导管撤出后压力恢复正常，之后先在该血管阶段处置入支架，然后将延长导管再次送入时压力正常。在GuidezillaTM延长导管应用时，所有患者均未出现血管夹层或破裂，未发生导丝导致的冠脉穿孔和心脏压塞事件，无急性支架内血环形成，且均未出现相关血管并发症。

2.3 随访情况 11例患者在随访期间内均未发生急性心肌梗死、死亡、靶血管再次血运重建等主要不良心脏事件。

3 讨论

CTO闭塞血管的开通有利于显著改善患者心绞痛的发作，缓解无症状心肌缺血，明显抑制心肌重塑，增强心室功能，对于提高预后具有重要意义[7-8]。但其也是目前临床面临的PCI治疗的一大难点，导致PCI治疗失败的主要原因在于血管严重狭窄，顺应性差，支架或球囊无法有效达到靶病变部位，其中诸多技术上的复杂问题也是影响PCI治疗的重要因素。因此，如何提高此类患者PCI治疗的成功率就成为临床面临的一个极其重要的问题。有报道指出[9]，在PCI中应用合理的操作技术和应用器械具极其重要的作用。在CTO病变中合理应用导管能够增强对导丝的支撑力，并有效改变和调整导丝的前进方向，从而提高PCI治疗的成功率。以往急诊PCI应对支架或球囊通过性这一问题的主要方法为应用强支撑力导管，包括子母导管技术、双导丝技术、5-in-6双导管技术等，但会导致锚定血管损伤、导丝缠绕、夹层撕裂、冠状动脉穿孔等并发症[10-12]。

GuidezillaTM延长导管是一种新型5-in-6F器械，其相比传统的5-in-6双导管技术、单纯球囊锚定技术、双导丝技术能够通过对指引导管的操纵提供更强的支撑力，同时为靶血管病变位置提供额外通路，从而可将球囊或支架输送至病变部位，这可为CTO患者带来极大的益处[13]。研究指出，GuidezillaTM延长导管可显著提升CTO患者PCI治疗的成功率，其巧妙的设计结构能够辅助导丝、球囊和支架通过钙化、迂曲、弥漫、远端等病变，而且操作更加快捷方便[14]。GuidezillaTM延长导管主要具有以下优势：（1）延长导管具有较小的外径和较大的内径，在应用6F指引导管时能有效、便利且更为稳定地将介入治疗器械输送至治疗部位；（2）其具有更为优异的推送性和抗折性，这与延长导管推送杆和指引导管段的结构构成有关；（3）其具有更小的摩擦力，和更好的可输送性，这与延长导管外表面的亲水涂层有关[15-17]。本研究对11例CTO接受经桡动脉入径介入治疗的患者均应用GuidezillaTM延长导管，以解决导引导丝无法通过球囊或支架的问题，对患者手术治疗情况进行观察，结果显示11例患者应用GuidezillaTM延长导管，支架均可达到靶病变处，所有患者的介入治疗均取得成功。患者术中和住院期间未出现导丝所致穿孔和心脏压塞、急性支架内血栓等并发症。术后对患者随访6个月，记录主要不良心脏事件发生情况、手术成功率及术中并发症发生情况。结果：随访期内，无患者发生急性心肌梗死、死亡、靶血管再次血运重建等事件。提示GuidezillaTM导管在冠状动脉慢性完全闭塞病变接受经桡动脉介入治疗可显著提高PCI治疗的成功率，同时不会增加并发症的发生风险，具有很好的应用效果和安全性。

虽然GuidezillaTM导管在CTO患者PCI治疗中具有很大的优势，但笔者在实际应用中发现其仍有可能导致夹层不良等事件的发生，因此笔者总结在应用GuidezillaTM导管时要注意以下几点：（1）GuidezillaTM导管进入冠状动脉的长度以10～15 cm为宜，否则有可能在器械退出时对血管造成损伤；（2）在器械推送过程中，如果阻力较大，此时应停止推送，不可强行通过，待明确阻力原因并有效解决后再继续操作，如果此时仍推送困难，则可采用双导丝来加强支撑力；（3）指引导管在操作过程中应尽量处于冠状动脉的开口部位，这样可以保证支撑力的强度。在一些近端血管钙化、扭曲等病变中，可适当加深GuidezillaTM导管的插入深度，这样能够在近端血管支架输送提供很强大的支撑力，而且能够建立一条顺畅的渠道；（4）术中应用GuidezillaTM导管时要加强对患者血流动力学指标的观察，避免冠状动脉血流受到影响；（5）操作时手术医师需要谨记GuidezillaTM导管深插可能会引起夹层撕裂等并发症，因此操作时应当在透视下缓慢、仔细进行，而且要时刻导丝远端位置，避免指引钢丝深插引起冠状动脉穿孔的发生，或指引钢丝被带出的情况发生[18-19]。

综上所述，对冠状动脉慢性完全闭塞病变者行介入治疗时，当指引导管难以通过球囊或支架到达靶病变区时，GuidezillaTM延长导管可有效增强导管系统的支撑力，进而提高手术成功率，降低术后并发症发生率，值得临床推广应用。

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