王晖辨治咳嗽验案三则

顾颖杰 陈霞波 王 晖

浙江省宁波市中医院 浙江 宁波 315010

王晖老师系第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，2011年国家中医药管理局全国名老中医传承工作室建设项目带教老师，浙江省名中医，享受国务院特殊津贴，从事中医临床及教学工作五十载，治学严谨，对内科杂病的诊治匠心独运，往往出奇制胜，屡起沉疴，验效颇丰。笔者有幸随师临证侍诊，得其教诲,受益匪浅，今择其治疗咳嗽验案三则，管窥恩师点滴精髓，以飨同道。

1 益气温阳，散寒化痰法治疗咳嗽

葛某某，女，67岁。退休职工。初诊：2013年1月30日。主诉：咳嗽咳痰3月。病史：高血压病史10年。刻下：咳嗽咳痰，起于受冷之后，痰白易咯，饮热缓解，口干不欲多饮，巅顶冷痛，素喜戴帽，心悸短气，动则上身烘热汗出，畏寒怕冷，膝下尤甚，尿频失约，大便调畅，夜寐不安。育1流1。查体：舌质偏淡、舌苔薄白，脉细缓。诊断：咳嗽。辨证：肺脾肾阳虚，心肝阴虚，痰湿内阻。治法：益气温阳，散寒化痰为主，养血宁心为辅。处方：生地、山药、莱菔子各30g，山萸肉、茯苓各12g，丹皮、泽泻、五味子、苏子、白芥子各10g，桂枝8g，附子6g（先煎），北细辛3g。7剂。水煎服，日1剂。二诊：2013年2月6日。咳嗽咳痰减，盗汗，后半夜为主，巅顶冷，夜寐差依然。舌质淡胖、舌苔薄黄，脉细。处方：前方去桂枝、附子，加补骨脂30g，太子参、麦冬各20g。14剂。复诊，咳嗽咳痰、巅顶冷已罢，盗汗、夜寐较前明显好转。

按语：患者虽病起受冷之后，然咯痰色白，饮热缓解，巅顶冷痛，畏寒怕冷，膝下为甚，尿频失约等一派肺脾肾阳虚、痰湿内阻之象亦与之相关，前者可谓诱因，后者才为病本；另外，心悸短气，动则汗出，烘热汗出，又为心肝阴虚之象。因此，初诊王师予金匮肾气丸温阳散寒缓治其本，三子养亲汤降气化痰急治其标[1]。方中细辛伍五味子仿小青龙汤意，既散表邪，又化痰饮，且顾正气，散敛结合，祛邪不伤阴液。李杲有云：“气之薄者，桂枝也；气之厚者，桂肉也。气薄则发泄，桂枝上行而发表；气厚则发热，肉桂下行而补肾。”本方选用桂枝代替肉桂即是此意。附子大辛大热，有毒，中病即止，不可久用，且需久煎，因此，二诊症减即改补骨脂。患者复诊咳减，盗汗依然，“汗为心之液”，故加生脉散心肺同治，气液双顾，切中病机，以治病本。

2 清热化痰，通利气道法治疗咳嗽

任某某，女，68岁。公务员退休。初诊：2013年3月27日。主诉：咳嗽1月余。病史：素有慢性咽炎、慢性鼻炎史，目前服用孟鲁斯特、复方甲氧那明、吉诺通等药物治疗，效果不佳。刻下：咳嗽咳痰，量少色黄，难以咳出，咽痒气急，起于上感发热，每于言语加剧。月经量少，经来乳胀，育1，大小便调。性格外向。查体：形体瘦长，舌质淡胖中裂、舌苔花剥，脉细虚。辅检：肺功能未见异常。胸部CT提示：右下肺少许支气管炎，左下肺背段微小结节。诊断：外感咳嗽（风温夹湿）。辨证：痰热阻肺，气道不利，肺阴不足，肺卫不固。治法：清热化痰，通利气道，兼以滋阴固表。处方：炙麻黄、生甘草各6g，黄芩、枳壳、地龙、苏子、桑白皮各15g，三叶青、北沙参各20g，莱菔子、羊乳、鱼腥草各30g，杏仁10g，白芥子12g。7剂。水煎服，日1剂。二诊：2013年4月3日。咳嗽稍减，咽痒胸闷依然，咯痰色黄量少。舌质淡胖中裂、舌苔花剥，脉细虚。上方加百合30g，再进7剂。三诊：2013年4月10日。受凉后复作，咳嗽，咳痰色黄，量少喘鸣，气急。舌质淡胖、舌苔薄净，脉细虚。处方：前方去百合、羊乳、北沙参，加生黄芪30g，防风10g，生白术12g，并将三叶青加至30g，再进14剂。随访，咳嗽咳痰已罢，喘鸣、气促较前明显减轻。

按语：患者既往有慢性咽炎、慢性鼻炎病史多年，此次因外感邪气致病，中西医诊断明确。根据形、症、舌、脉可推断其禀体肺阴不足，肺卫不固，近因时邪外袭，虽经西医西药治疗，发热已退，但痰热内恋，气道不畅，肺失宣降，而致正虚邪恋之证。对此，王师常予自拟止咳平喘汤化裁治疗，方中炙麻黄、杏仁、苏子、枳壳宣降肺气，黄芩、桑白皮、三叶青、鱼腥草清肺泄热，白芥子、莱菔子、地龙化痰平喘，北沙参、羊乳滋阴润肺，全方共奏清热化痰、通利气道之功。若肺热较甚，可在此基础上加用生石膏，取《伤寒论》麻杏石甘汤之义；若肺阴虚损较甚，王师常加用百合以增强滋养肺阴之功。三诊时患者受凉后复作，因此在上方基础上合入玉屏风散益卫固表以治其本。由于治法层次分明，故取效快捷。

3 清燥救肺，降气化痰法治疗咳嗽

张某某，男，72岁。退休工人。初诊：2012年10月3日。主诉：反复咳嗽5年余。病史：素有慢性鼻炎史。刻下：咳嗽，每逢春秋换季时作，持续1月左右，痰少难出，近来咽干燥痛，纳可，二便调。查体：舌质淡胖、舌苔薄白、边齿印，脉沉细滑。诊断：外感咳嗽。辨证：肺脾两虚，营卫失和为基本病机，时值秋分，凉燥用时，伤及肺经，肺失肃降。治法：清燥救肺，降气化痰。处方：北沙参、南沙参、麦冬、桑叶各15g，枇杷叶、杏仁各10g，蝉衣、蛇蜕、玉蝴蝶、生甘草各6g，生石膏30g（先煎），僵蚕9g，川贝粉3g（冲服）。7剂。水煎服，日1剂。二诊：2012年10月10日。咽干痛罢，咳嗽减，咽中异物感。舌质淡红、舌苔薄黄腻，脉细弦。处方：前方去石膏，加藏青果10g，再进14剂。复诊，咽痛、咳嗽已罢，咽中异物感较前好转。

按语：清代名医喻嘉言有云：“长夏伤于湿，秋伤于燥。”又云：“燥之与湿有霄壤之殊，燥者天之气也，湿者地之气也；水流湿，火就燥，各从其类。”俞根初等则将其分为温燥和凉燥两类[2]，并认为秋分之前的初秋，秋阳以曝，燥气烈而燥偏温，是为温燥；秋分之后的晚秋，西风肃杀，天气凉而燥偏凉，而为凉燥。肺为娇脏，其位居上，通于秋季，燥邪易于伤肺而成秋燥咳嗽。王师认为，该案患者虽有季节变化咳嗽病史，然此时正值秋令，又见咳嗽痰少难出，咽干燥痛，诊断秋燥咳嗽无疑，故仿清燥救肺汤法治疗。方中南北沙参、川贝、麦冬、桑叶以滋阴润肺化痰，石膏、杏仁、枇杷叶以清肺降气化痰。秋燥虽为表证，然本体肺虚卫弱者易于感邪，从患者反复因邪而咳即可印证，因此，王师所用之方仍以肃降为主。由于患者咽喉症状明显，故加蝉衣、僵蚕、玉蝴蝶、蛇蜕、青果等配合桑叶利咽开结以作兼治，藉此提高疗效。

咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆，发出咳声，或咳吐痰液的一种肺系病证。咳嗽是肺系疾病的一个主要症状，又是具有独立性的一种疾患[3]，为老年人就诊的常见原因。王师认为，咳嗽或起于邪实迫肺，肺失宣降，亦或正气不足，摄纳无权，而咳嗽仅是其标，切不可见咳止咳。

辨治咳嗽当先分外感与内伤。外感者邪实为主，其位在肺卫，以邪气阻遏，肺气失宣为其基本病机，故以驱邪为先，多采用宣法、疏法，王师喜用麻黄、桔梗、杏仁、紫苏、荆芥、淡豆豉、藿香、桑叶、菊花、薄荷、银花、连翘、淡竹叶、大力子等药。内伤者既有邪实、亦有正虚，虚实夹杂者也不少见，其位可在肺，也可在心肝脾肾，甚至六腑，正如《内经》所云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”病在肺者，治肺即可；如病在脾，实者痰浊不化，二陈汤化裁，虚者肺脾两虚，六君子汤加味；病在肾，实证水气泛滥，可用真武汤，虚证肺肾两虚，可选都气丸；病在肝，肝火旺盛，泻白散、黛蛤散清肺泻肝，顺气降火，肝阴不足，百合地黄汤滋肺清肝；病在心，阳虚水停，用苓桂术甘汤或五苓散，心肺热盛，则清营汤加减。无论病源在肺，或在其他脏腑，终究以肺失肃降为其致咳之因，治之可用泻法，化火者则配伍清法，王师多用苏子、葶苈子、白前、紫菀、百部、三叶青、黄芩、桑白皮之属。宣法多用辛药，其性上升，降法则用苦药，其性下沉，如宣法中少佐降法，可使宣而不过，不致损伤正气，降法中少佐宣法，以防降泻太过，气机闭塞。除此，补法、温法、润法、敛法亦是常用之法。

纵观上述病案，紧扣病机，立法鲜明，药味平和，张弛有度。王师治疗咳嗽，治法灵活应变，选方平和中的，用药直达病所，为咳嗽病的治疗提供了宝贵经验，值得我们学习、借鉴。

[1]韩晶晶，王晖.王晖治疗过敏性肺疾病验案选析[J].浙江中医杂志，2017，52（1）：60-61.

[2]沈元良.俞根初学术思想与《通俗伤寒论》[J].中华中医药学刊，2013，31（10）：2289-2291.

[3]田德禄.中医内科学[M].北京：人民卫生出版社，2006：59.