探讨省级政府层面如何落地及配套《意见》要求

张烜，王爽，谷晓明，于好，张明

（1.辽宁省卫生和计划生育委员会，辽宁 沈阳 110005；2.中国医科大学附属第一医院全科医学科，辽宁 沈阳 110001）

2018年1月，国务院办公厅印发的《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》（《意见》）指出：将强化全科医师队伍建设、完善全科医学制度作为实现健康中国战略的重要举措。在明确指导思想和工作目标的同时，从健全人才培养制度、提高职业吸引力、强化全科医师健康扶贫作用和完善保障措施4个层面提出了16项工作任务和多种举措，具备较强的针对性和操作性，涉及到编办、发改委、教育、财政、人社、宣传、扶贫、工会等多个部门和组织的职责。《意见》明确要求，在2018年3月底前，各省（区、市）要制定出台实施方案，加快落实。

回顾历史，1997年颁布的《中共中央、国务院在关于卫生改革与发展的决定》首次提出加快发展全科医学，大力培养全科医师，标志我国全科医师队伍建设工作全面启动。中央编办、原卫生部、人事部等部门先后出台了全科医学人才配备、教育培养、技术资格考试和注册管理等政策制度。2010年国家发改委等7部门联合下发《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》，2011年国务院出台了《关于建立全科医生制度的指导意见》，全面推进了全科医师队伍建设，并纳入医改的重要组成部分。但从实践层面看，我国全科医师的数量仅占临床医师总数的6.6%，培养质量、层次也偏低，且各地区工作发展不平衡，与人民群众健康需求相比有较大差距。全科医师队伍建设关系到分级诊疗制度和医改的成败，关系到全面建成小康社会的胜利，关系到健康中国战略实施和中华民族的伟大复兴。作为地方政府，省级政府是深化医改、促进全民健康的主导者和第一责任人，同时，也是确保中央政策落实的“中继器”和“变压器”。因此，针对本省实际情况，抓住历史机遇，坚持问题导向，提出在全科医师培养与使用激励机制方面的创新举措和操作办法，分解任务目标，强化部门协调，是省级政府的重要任务，也是真正让中央政策落地的关键环节。

1 正视全科医师人才培养和使用面临的问题

1.1 人才瓶颈 全科医师制度的实质是建立稳定的契约式医疗卫生服务关系。换言之，全科医师提供服务的对象不仅仅是患者，而是一个地区之内的全部居民。从这个意义上讲，全科医师相对于专科医师，具有一定的准公共产品属性，政府为居民提供数量充足、质量可靠的全科医师，是响应民生需求，也是政府社会治理能力的体现[1-2]。

为此，各地政府要对全科医师的认识提高到新的层面，充分落实全国卫生与健康大会的精神。首先，要深刻把握全科医师人才的需求。按照国家要求，到2020年，实现每万人口2～3名全科医师的目标，到2030年，达到每万人口5名的目标。但参照发达国家和地区的实践经验，即使达到2030年的标准，也是偏低的水平。根据我国疾病谱的变化趋势，慢性病发病率不断增长，再加上人口老龄化的因素，居民对家庭医师服务的实际需求很大而且非常迫切[3]。根据2017年国家卫生和计划生育统计年鉴，2016年底我国培训合格的全科医师有20.9万人，平均每万人口拥有全科医师1.5人，即便是这些全科医师能够全部执业注册，履行全科医师的职责，仍然存在很大的缺口。考虑到东中西部地区间的差异，各省应在认真研究本省现实基础上，制定科学可行的目标，从而测算出人才缺口，制定阶段目标，按照时间进度逐步推进。

此外，全科医师的质量也是一个不容忽视的问题。目前大部分全科医师是从基层临床岗位上通过转岗培训进入全科医师岗位，通常没有经过严格的全科专业住院医师规范化培训，在知识结构、医学整体观等方面相对欠缺。而且，基层卫生人员整体学历层次偏低，本科及以上学历不足一半，偏远落后地区还存在着人员老化的问题，难以确保其胜任居民健康“守门人”职责。

建立健全全科医师制度，加强人才队伍建设是政府要着眼的根本问题，否则会严重制约分级诊疗制度和家庭医师签约等工作的深入落实。

1.2 制度体系缺失 全科医师需求量大，且供给数量不足，其原因可以简单地表述为岗位吸引力不足，无法吸引更多的临床医师从事全科服务。但深层次的原因是当前医疗制度模式没有建立有利于全科医学模式发展的机制。一方面是我国现行的医疗服务提供方式倾向于“被动式”服务，患者发病去医院就诊是常态。而全科医师“主动式”提供服务，从“医不叩门”的文化习惯到诊疗制度和设施条件都需要一个转变过程。另一方面，现行的医保支付和结算方式也不利于全科医学模式，医保支付通常是为疾病埋单而不是为健康埋单。临床医师只有通过诊疗疾病，甚至病情严重的复杂疾病，才能获得更多的收入。这种机制下，奖励诊疗服务量而非奖励健康结果[4-5]，鼓励了专科医师的积极性，但全科医师的价值无法得到合理的补偿。尤其是在公立医疗机构，医师收入水平很大程度上取决于医疗收入，如果全科医师无法从政府得到充足的财政补贴，又没有灵活的市场补偿机制，通常就无法获得较高水平的薪酬，其积极性也就无从调动，甚至按照全科专业培养的医师也会逐渐流动到专科医师岗位上。

因此，在落实《意见》时，要重点落实使用激励机制，激励机制的理解和执行，不能仅仅停留在“予以适当倾斜”“提高岗位吸引力”“增加合理待遇”诸如此类的导向性语言层面上，而是要在医疗、医保等层面上探索建立良性运行机制，提出符合实际、可操作的实践层面的举措，否则就容易出现“以文件落实文件”的形式主义错误。

2 基于省情的思考

2.1 辽宁省情 根据最新统计数据，辽宁省每千人口医疗机构床位数6.5张，居全国第2位，千人口执业医师数2.5名，居全国第8位。全省城镇化率67.4%，居全国省区第3位，人均卫生总费用居全国第7位。总体上看，医疗资源较为丰富，居民医疗需求较强。根据国家卫生计生委卫生发展研究中心对2014年全国卫生总费用核算分析结果，辽宁省卫生费用流向构成中，城市医院占比为47.3%，仅在上海、北京、天津、广东之后，而京津沪地区城市医院面向全国开展医疗服务的比重较大；与此相对比的社区卫生服务中心占流向构成仅为1.3%，位居全国较低水平，在东三省也是最低水平[6]。由此可见，辽宁省医疗资源和服务量在城市医院的集中趋势非常明显，并不完全是由城镇化高的因素导致的。因此，辽宁省需要大力推进分级诊疗制度，将当前医疗服务分层结构进行进一步优化，强化基层服务能力，减少不必要的卫生费用。

基层服务能力的提升，一方面取决于基本建设和硬件设施，另一方面则是卫生专业技术人员的胜任能力。在中央和地方几轮基层卫生能力提升建设工程实施后，前者水平得到较快的提升，今年辽宁省政府又投入5.8亿元，用于贫困地区乡镇卫生院建设。但后者的改善则需要进行更长远的规划和系统的投入。2014年，全省通过各种方式培训的全科医师近8 000人次，但实际注册数量不足2 000人，平均每万人仅拥有0.4名全科医师。2014年6月，在省政府、省人大常委会的推动下，省卫生计生委等7部门联合印发了《关于加快我省全科医生队伍建设的实施意见》，首次系统性提出全科医师培养的工作部署，并出台和实施多项工作举措。截止2018年1月底，本省已执业注册的全科医师总数共9 270人，达到平均每万人2.1名水平，居全国靠前位次。其中盘锦市达到了万名人口3名以上水平，沈阳、大连等10个城市达到2名以上，整体上，提前实现了国家规定的2020年每万人口2～3名全科医师的最低目标。

2.2 面临的问题 虽然全科医师队伍建设在总量上较十二五期间有了明显的发展，但是面临建设小康社会的要求和群众对健康的需求，形势仍然严峻。2017年末，省卫生计生委启动了落实《意见》前期准备工作，开展了调研活动，全省主要存在以下问题和矛盾。

2.2.1 地区之间及城乡之间发展不平衡 全省共14个地市，其中鞍山、葫芦岛、朝阳3市的全科医师数量距离每万人口2名全科医师标准尚有较大差距。同时，全省1 000所乡镇卫生院中，有89所乡镇卫生院没有全科医师，231所乡镇卫生院只有1名全科医师，而且越是贫困或欠发达地区，越是紧缺。如昌图县11所乡镇卫生院、建平县9所乡镇卫生院均没有全科医师。全省15个贫困县区中无全科医师的乡镇卫生院共有28所，自然也无法提供规范的全科医疗服务，也制约了健康扶贫工作的深入实施。

2.2.2 全科医师队伍待遇较低 国内外全科医师的薪酬一般都在社会平均工资的3倍左右，国内典型城市全科医师薪酬水平与社会平均工资持平[7]。2016年辽宁省社会平均工资为4 667.92元/月。而据不完全统计，除沈阳、大连、盘锦等经济发达地区外，乡镇卫生院中全科医师每月平均实际收入水平仅在3 000元左右，远低于当地综合性医院的专科医师。而且，全科医师在职称晋升、聘任等方面职业前景也没有明显的倾斜。许多有一定临床经验的基层人才流向县医院甚至城市医院，或者在民营医院聘用为专科医师，导致基层全科医师更为缺乏。

2.2.3 能力水平不足 目前，全省已注册的全科医师中，经过“5+3”（指5年制临床医学本科教育+3年住院医师规范化培训）规范化培训的非常少，近年来加大了全科专业住院医师的招收力度，但目前在培的全科专业住院医师也仅有900余名。由于全科医师多分布在基层，接受继续教育和职业能力提升的机会也相对较少，知识更新和学术能力也难以整体提升，应对全民健康格局的能力不足。

2.2.4 社群观念 社会对全科医师的认识比较模糊，全科医师的作用难以被认同，尤其是在长期专科细分的趋势下，甚至认为全科医师是“万金油”，什么病都能看，但又治不了。许多医学毕业生也认为全科医师目前都在基层医院，收入较低，没有专科医师有发展空间。对全科医师承担的保健康复、健康管理和健康教育没有了解，也不重视。从根本上看，分级诊疗制度实施不够深入，整个社会对现代医学模式从治疗疾病到健康管理的转变缺乏认识。

3 辽宁省制订方案的思路和举措

3.1 主要思路 建设一支数量充足、质量可靠、分布均衡、充满活力的全科医师队伍，关系到辽宁省卫生与健康事业整体大局，也是应对人口老龄化、遏制慢性疾病高发、控制医疗卫生费用、改善医患关系和就医秩序的有力举措。要将全科医师队伍建设和人才合理使用作为一项牵一发而动全身的系统工程，深入统筹实施。同时，要坚持问题导向，敢于创新和突破，积极协调和争取相关部门的支持。

3.2 具体举措 按照上述思路，省卫生计生委作为牵头部门，在国家卫生计生委科教司的指导下，按照委党组要求，提前部署，开展了大量的调研和对接工作。从加强培养质量、推进执业注册、拓宽招聘渠道、提升薪酬水平、协同健康扶贫等方面提出了系列举措，纳入《辽宁省改革完善全科医生培养与使用激励机制的实施方案》（《方案》），目前已经同人社、财政等部门沟通一致，报请省政府审查。

3.2.1 细化工作目标和时间节点 人才培养方面，制定年度目标，并统筹考虑地区之间发展不平衡因素。2018年，着力解决地区间不平衡的问题，年底实现全省平均每万人口拥有2.3名全科医师。2019年，欠发达地区实现每万人口拥有2.3名全科医师，其他每个市达到2.7名的水平。到2020年，城乡平均每万名居民拥有3名以上全科医师，每个乡镇卫生院和社区卫生服务中心配置至少2～3名全科医师，每个社区卫生服务站配置至少1名全科医师，基本形成“首诊在基层”的服务模式，显著提升全科医师团队服务能力，发挥全科医师在从疾病治疗到健康管理服务模式转变、健康扶贫等方面的综合作用。2030年，平均每万名居民拥有至少5名合格的全科医师，基本满足建设健康辽宁需求。同时，《方案》明确要求，将全科医师执业注册人数作为统计标准。

3.2.2 推动学科发展 全科医学科是培养人才的先决条件，为全科人才培养创建良好的成长平台和环境。原辽宁省卫生厅于2002年设立了省全科医学教育中心，开展相应的学术和教育研究活动，目前已连续3年举办了全科医学高峰论坛，并先后承编了人民卫生出版社的全科医学统编教材，传播全科医学理念。《方案》中明确提出，在院校阶段强化全科医学教学，要求省内高等医学院校要面向全体医学类专业学生开展全科医学教育和全科临床实习。同时，将在全省遴选建设3～5个全科医学专业继续教育基地，并对全科医师实施中医药、康复医学、老年医学方面的知识与技能培训，并将设计和开发针对全科医师队伍的卫生适宜技术项目，拓展全科医学的内涵和功能。

3.2.3 提高人才培养质量 《方案》要求建立并加强以“5+3”培养模式为主的高层次全科人才培养体系，并要求在2018年底前，所有住培基地的综合医院（含中医）必须开设全科医疗诊疗科目，在院内独立设置全科医学科，建设全科医学专业基地并招收住院医师，以人才培养为目的，开展全科临床、教学和科研工作，确保逐年扩大全科专业住培招收规模。同时，将制订全科医学师资培训考核标准和全科基层实践基地建设标准。2020年前，全省建立起一支100名左右的骨干师资队伍，在各综合医院培训基地和基层实践基地承担起教学指导任务。针对基层存量人才，加大全科医师转岗培训力度，并要求在2030年前，将具有执业（助理）医师资格的乡村医师全部实施转岗培训。此外，还积极鼓励二级以上有一定年资的专科医师参加转岗培训或全科师资培训，补充和加强全科医师队伍力量。对于开展家庭医师签约服务的全科医师团队，可将签约服务费的10%用于团队职业能力提升的教育培训活动。

3.2.4 拓宽全科医师就业渠道 省卫生计生委制定了基层医疗卫生机构中全科医师的配置标准，并将其作为考核指标。除落实《意见》中的各项招聘优惠政策外，还特别针对贫困和欠发达地区，加大地方财政投入，强化人才招聘工作。《方案》中提出加大农村订单定向医学生免费培养力度，到2020年，每年培养规模不少于100名，重点向省内15个贫困地区倾斜。并要求继续推进实施乡镇卫生院全科医师特岗计划，为偏远贫困地区配备全科医师，省财政为每个特岗全科医师提供每人每年4万元补助经费。到2019年，试点范围力争覆盖到58个深度贫困村所在地的乡镇卫生院；2020年前，优先确保贫困地区每个乡镇卫生院都有至少2名全科医师。

3.2.5 突破现行薪酬制度束缚 提高薪酬是全科医师激励机制的关键，而突破绩效工资总额则是一个重大探索和突破，国内已有地区先行先试并取得较好成效[8]。同时，改革家庭医师签约服务付费方式，也在《方案》中予以推动。《方案》提出，签约服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费三方共同分担，作为家庭医师团队所在基层医疗卫生机构收入组成部分，视工作完成情况进行绩效考核，按照签约服务费50%～70%的比例用于人员薪酬分配，且不纳入绩效工资总量调控基数。并要求年内出台全省家庭医师签约服务指导规范，明确签约服务内容，确定签约服务费标准，并根据签约服务人数按年收取服务费。

3.2.6 激发市场活力 将社会办医力量引入全科医疗服务体系，发挥市场调节机制。《方案》要求各地区要明确并向社会公开公布全科诊所审批程序、审批主体和审批时限，并为申办手续提供一站式服务。同时，将社会力量举办的全科诊所纳入医疗卫生全行业监管范围，加强事中、事后监管，实施“双随机、一公开”工作机制。并鼓励社会力量举办的全科诊所提供家庭医师签约服务，要求2018年末各市提供家庭医师签约服务的全科诊所不少于5家。

此外，辽宁省《方案》要求加大新闻宣传力度，把全科医师宣传报道纳入整体宣传规划，力争每年总结推出一批好的经验做法，会同工会等部门，树立一批全科医师先进人物。

[1]李学成.政府在基本医疗卫生服务法治化中的职责定位[J].医学与哲学,2017,38(5):71-74.

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[3]伍宝玲,龚韩湘,罗桢妮.我国全科医生数量和分布现状及需要量预测研究[J].中国全科医学,2018,21(1):13-17.

[4]张艳春,秦江梅,张丽芳,等.英国质量产出框架对我国家庭医生签约服务激励机制的启示[J].中国卫生经济,2017,36(12):116-119.

[5]NHS England.Quality and outcomes framework[EB/OL].(2017-08-10)[2018-03-03].http://content.digital.nhs.uk．

[6]万泉,张毓辉,王秀峰,等.2014年我国各地区卫生总费用核算结果与分析[J].中国卫生经济,2016,35(3):9-12.

[7]魏威.基于价值医疗理论的全科医生薪酬制度研究[D].武汉: 华中科技大学,2015:32-33.

[8]扈峻峰.突破绩效工资总额下的全科医生签约服务探索[J].中国卫生人才,2017,(4):50-52.