持续护理质量改进在持续非卧床腹膜透析患者中的应用

钱国玲，冯佳莉，李玥欣

(河北北方学院附属第一医院肾内科，河北张家口075000)

目前，腹膜透析已逐渐成为终末期肾脏病的主要疗法。持续规范化的腹膜透析能有效保护患者尚存的肾脏功能，延长生命期，但腹膜透析相关性腹膜炎一直是腹膜透析患者的主要并发症，其不仅严重影响腹膜透析的临床疗效，而且是造成患者腹膜透析中断甚至死亡的主要因素[1-2]，很大程度地制约了腹膜透析技术的发展。腹膜透析患者腹膜感染因素众多，与腹膜的防御能力、机体营养状态、透析操作的规范程度等密切相关，但致病菌入侵仍然是腹膜透析相关性腹膜炎发生的根本原因。国际腹膜透析协会在2010年提出的腹膜透析相关性感染临床诊治标准中指出[3]，优良的腹膜透析中心应将腹膜炎致病菌培养的阳性率保持在80%以上。然而，目前我国腹膜透析中心相关数据调查显示[4]，腹膜炎致病菌培养的阳性率为30%～50%，远低于国际腹膜透析协会的标准。我院腹透中心将护理质量持续改进(CQI)模式运用于持续非卧床腹膜透析患者中，在提高患者对腹膜炎的认知水平，提升护理人员的专业技能以及提高腹膜炎致病菌培养阳性率等方面获得了满意的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2010年6月至2016年6月河北北方学院附属第一医院肾内科收治的慢性肾脏病终末期行持续非卧床腹膜透析(CAPD)治疗患者78例为研究对象。入组标准：①均符合改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)发布的尿毒症诊治标准；②年龄30～80岁；③透析之前KDIGO诊断为5期；④腹膜透析方案稳定3个月以上；⑤无其他明显并发症。排除标准：①伴有糖尿病并发症或者其他严重躯体疾病者；②合并甲状腺功能异常、肾上腺皮质功能异常以及其他可能影响机体糖代谢疾病者；③参照纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级为3～4级者；④入组时正使用糖皮质激素治疗或者停用激素治疗时间少于30 d者；⑤合并严重感染者；⑥腹部皮肤感染尚未痊愈者。入组的78例患者中，CQI实施前(2010年6月至2013年3月)共有39例，其中男性27例，女性12例；年龄30～78岁，平均(51.3±10.6)岁；腹膜透析持续时间3～20个月，平均(17.3±21.1)个月；慢性肾小球肾炎30例，高血压性肾病9例。CQI实施后(2013年4月至2016年6月)共39例，其中男性28例，女性11例；年龄30～77岁，平均(52.1±9.8)岁；腹膜透析持续时间4～20个月，平均(17.0±20.7)个月；慢性肾小球肾炎29例，高血压性肾病10例。两组患者在一般资料方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 CQI腹透中心管理改进方法从2013年4月份开始着手组建CQI管理团队，团队的核心成员为专科腹膜透析医师以及腹透专科护士组成，其他成员包含相关腹透病房的床位医师、床位护士等，其他成员主要接受腹透专科护士的协调和管理。实施CQI前针对腹膜透析相关性腹膜炎致病菌培养阳性率偏低的患者，CQI管理团队进行原因分析，并且积极与患者家属沟通，全方位查找发生的原因，最终进行荟萃分析，制定出相应对策和改进方法。

1.2.2 腹透中心相关问题汇总在2010年6月至2013年3月期间，共计39例符合相关入组条件的腹透患者，期间有16例次发生了相关性腹膜炎，而同期的腹膜炎致病菌培养阳性率结果却只有50.0%，没有达到国际腹膜透析协会所提出的阳性率80%的标准，并且存在相当大的差距。因此，如何有效提高阳性率是CQI团队的第一要务。通过团队认真的调查和分析，原因主要集中在培养物标本的留样方面，具体体现在以下几个方面：①患者留样前提前使用了相关抗生素；患者不清楚腹膜炎的相关症状和表现，错过了留样的最佳时间；患者腹膜炎病情发作时经过一些非肾脏科相关医师不规范的诊疗处理等。②腹膜炎患者留样本身的质量欠佳，留取的腹膜透出液过清；干腹的患者留取腹膜透析液的留腹时间少于1 h。③留取标本的操作流程欠规范，相关引流袋没有采取规范的消毒措施，留样的培养瓶类型选择错误等。④一些留样操作的年轻医师及护士对相关操作流程不熟悉等。

1.2.3 针对原因实施持续质量改进具体方法(1)对于留样前提前使用抗生素的问题，具体对应方法是：加强对于新置管患者的健康教育，尤其是腹膜炎方面知识的教育，让患者充分熟悉腹膜炎的临床表现，特别是要加强离医院较远的腹透患者在出现明显腹痛期间可以先进行腹腔冲洗以缓解症状；在使用抗生素前要先留取浑浊的透出液体送院检查，并且加强门诊腹透患者的健康宣教，提高患者对于此病的认识。(2)对于留取样品操作欠规范的问题，首先组织CQI团队再次系统规范的学习相关腹透知识，加强相关护理人员留样操作的知识培训，做到凡是高度怀疑腹透患者出现腹膜炎时，要立即留取相关标本送检，并且尽可能留取首次浑浊的液体标本进行培养分析，留取标本的时候要严格按照无菌操作流程进行，引流袋要严格消毒，再吸取5～10 mL透出液迅速注入血培养瓶；并且在6 h以内送检，如无法及时送检，透出液袋则需要进行冷藏，而血培养瓶则需要保存在37℃的保温箱内。若患者就诊时无透出液(干腹)，就需要先行注入1 000 mL左右腹膜透析液，并且在腹中保留1～2 h，再进行留样送检。CQI团队需要对每一位腹透操作者进行系统的理论和操作培训考核，并且做好相应台账记录。(3)逐步建立定期的规范化培训与考核机制，制定应急流程方案、医嘱模板和护理模板，利于快速规范的接诊每一位患者。

1.3 评估指标比较两组患者致病菌培养的阳性率、对腹膜炎相关知识的掌握程度、CQI实施前后护理人员对腹膜炎的认知程度以及中心透出液培养标本留取合格率。

1.4 统计学方法应用SPSS19.0统计学软件进行数据分析，呈正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料以例(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CQI实施前后CAPD患者致病菌培养阳性情况比较CQI实施前患者细菌培养呈阳性为16例次，阳性率为50.0%，CQI实施后培养呈阳性为12例次，培养阳性率为83.3%，CQI实施后致病菌培养阳性率较CQI实施前有明显提高，差异有统计学意义(χ2=5.627，P＜0.05)，见表1。

表1 CQI实施前后CAPD患者致病菌培养的阳性情况比较(例次)

2.2 两组CAPD患者对腹膜炎相关知识的掌握程度比较CQI实施以后，CAPD患者腹膜炎临床症状的掌握率、腹透规范化治疗的掌握、腹透前正确自我管理率以及透出液的合格留取率较CQI实施前均明显提高，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组CAPD患者对腹膜炎相关知识的掌握程度比较[例(%)]

2.3 CQI实施前后护理人员对腹膜炎的认知程度及中心透出液培养标本留取合格率比较CQI实施前中心护理人员对腹膜炎相关知识的完全掌握率为68%，CQI实施后完全掌握率达到96%，差异有统计学意义(χ2=3.775，P＜0.05)；中心在CQI实施前透出液培养标本留取合格率57%，在CQI实施后达到97%，差异有统计学意义(χ2=5.064，P＜0.05)。

3 讨论

目前，国内慢性肾脏病的临床发病率为13%，其中终末期肾脏病患者占5.8%，其中有10%～20%的终末期肾脏病患者会选择腹膜透析治疗。近年来，在国家相关政策的鼓励下以及腹膜透析技术本身优势的影响下，腹膜透析中心在国内迅速的发展起来。然而在腹膜透析中心迅速发展过程中，却突显出群体性高水平的心血管疾病率、腹膜炎率以及死亡率等诸多问题，从而导致腹膜透析治疗的有效性、优势性大为降低[5-6]。Afolalu等[7]研究指出，腹膜透析技术成功与否，离不开先进的管理模式、专业的医护团队以及有效的质量控制等。Finkelstein等[8]研究显示，持续质量改进规范化实施，可有效提高腹膜透析中心的质控水平，提高患者腹膜透析质量。此外，改善全球肾脏病预后组织也提出，在腹膜透析中心管理中，离不开持续质量改进这一重要环节。Kazancioglu[9]围绕腹膜透析患者感染率、中远期存活率等相关指标，并参照全球肾脏病预后组织指南开展持续质量改进。研究结果显示，持续质量改进能够提高腹膜透析中心的服务水平，提升患者的满意率，同时有利于腹膜透析中心的长远发展。由此可见，腹膜透析中心大力开展持续质量改进十分必要。

一直以来，病原菌培养在腹膜炎临床诊治过程中发挥着重要作用，而透出液留取标本是否合格，直接影响到致病原菌培养的阳性率[10]。本次研究将持续护理质量改进运用于持续非卧床腹膜透析患者中，结果显示，持续护理质量改进后CAPD患者对腹膜炎临床症状的掌握率、腹透规范化治疗的掌握率、腹透前正确自我管理率以及透出液的合格留取率较实施前均明显提高，差异有统计学意义(P＜0.05)。对患者进行持续性、规范性的腹透治疗相关教育，加强患者对腹膜炎并发症的了解，提高及早预防、及早规范化治疗的意识，将腹膜炎的发生率降至最低，从而有效减少腹膜炎及其他并发症的发生。让患者掌握如何正确地留取透出液以及处理腹部疼痛等情况，这为腹膜炎治疗提供可靠的依据，并且节约了宝贵的时间。本腹膜透析中心按照指南中的标准实施持续护理质量改进后，护理人员对腹膜透析相关性腹膜炎知识的掌握率、留取透出液的合格率均较持续护理质量改进实施前有明显的提高(P＜0.05)。提示，通过持续护理质量改进，让中心护理人员牢牢掌握腹膜透析相关性腹膜炎的相关知识，也让护理人员意识到腹膜透析相关性腹膜炎对患者预后的不良影响，并熟练掌握合格透出标本的留取方法，提升了护理技能。在CQI实施之后，本院腹膜透析中心腹膜透析相关性腹膜炎致病菌培养阳性率较CQI实施前有了显著的提高(P＜0.05)，这为腹膜炎的及早诊断及及早治疗用药提供了及时、可靠的依据。

总之，腹膜透析中心运用持续质量改进模式进行护理质控管理，可明显提高持续非卧床腹膜透析患者对腹膜炎的认知水平，提升护理人员的专业技能，大幅提高腹膜透析中心腹膜炎致病菌培养的阳性率，这对保护腹膜透析患者的腹膜功能、降低腹膜炎发生率具有重大意义。

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