关节镜治疗膝关节骨关节炎的疗效及其影响因素研究

黄越，王岩，李伟

(1.丹东市人民医院骨科，辽宁丹东118000；2.丹东解放军230医院骨科，辽宁丹东118000)

膝骨性关节炎(knee osteoarthritis，OA)是一种在50岁以上人群中普遍存在的疾病，目前被认为是仅次于心血管疾病的第二大致残疾病[1-3]。其主要由透明软骨的退化引起，临床表现为疼痛、肿胀和关节功能受限或丧失。当药物治疗膝关节骨关节炎不理想时，患者可采用关节镜下行关节清理术进行治疗[4-6]。然而，由于文献中不同作者描述的结果存在差异，关节镜治疗的作用目前仍然有争议，关于该手术治疗膝关节骨性关节炎的真正疗效尚未达成共识[7]。相关研究分析了关节镜清理术对晚期膝关节骨性关节炎患者的影响，发现患者在中期至长期随访中疼痛和症状有所减轻，但该治疗的疗效仅在短期内才会显著[8]。而其他学者认为关节镜治疗并不适用膝关节骨性关节炎的疼痛治疗，因为其与非甾体抗炎治疗、康复理疗等治疗方式相比，并没有太大的优势[9]。因此，本研究通过分析使用关节镜手术治疗膝关节骨性关节炎患者的临床效果，并观察相关损伤类型，同时探讨可能影响预后的因素，以期为不同症状的膝关节骨性关节炎患者选择合适的治疗方式提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2013年9月至2015年1月期间在丹东市人民医院骨科经临床和放射学确诊的150例膝关节骨关节炎患者的临床资料，所有患者采用关节镜进行检查并行关节清理术。150例患者(182膝)中男性75例，共93膝；女性75例，共89膝。手术时平均年龄56.2岁(51～79岁)。相关损伤为：65膝发生不稳定性半月板损伤，其中，25膝损伤部位在内侧半月板，31膝位于外侧半月板，9膝为双侧半月板损伤；55膝发生软骨损伤；28膝伴游离体；23膝发生韧带损伤；11膝为其他损伤。参考美国类风湿病学会1995年的膝关节骨关节炎诊断标准[10]，纳入标准主要包括：＞50岁，且经膝关节骨性关节炎临床影像学诊断为AhlbäckⅠ～Ⅲ期，临床症状少于6个月的患者。排除标准：＜50岁，AhlbäckⅣ期，伴有病理性下肢机械轴病变炎性关节病的患者或伴有其他严重疾病的患者。150例患者中，AhlbäckⅠ期19例，AhlbäckⅡ期105例，AhlbäckⅢ期26例。本研究已获得我院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法所有患者均采用关节镜下膝关节清理术治疗(图1)。采用连续硬脊膜外阻滞麻醉，患者取仰卧位，在膝眼内外侧联合入路。先插入关节镜进行诊断检查，检查项目包括游离体、滑膜增生、炎症、软骨损伤、韧带损伤、半月板损伤、骨质增生等，然后根据患者镜下观察的具体病变进行分别采取游离体摘除、滑膜切除、清理骨赘、半月板修整或部分切除、软骨成形等治疗措施，治疗完成后，抽液冲洗关节，皮内缝合切口并加压包扎。术后患者进行24 h的冷冻疗法并常规预防感染。术后前2 d根据病情可行直腿抬高锻炼、股四头肌等长收缩锻炼及患膝被动功能锻炼。术后第一周患膝关节活动应达到90°。术后第二周患者屈膝120°及负重行走，根据愈合情况选择拆除缝线。出院后根据不同患者、不同手术方式制定康复锻炼计划，并于术后1周、2周、1个月、3个月、6个月、1年、2年为时间点做定期随访。

图1 膝关节骨关节炎患者的关节镜检查

1.3 观察指标与评价方法术前和术后分别采用Lysholm膝关节评分量表(Lysholm)[11]和国际膝关节文献编制委员会分级评估标准(IKDC)[12]主观评分评价患者膝关节指标。其中，Lysholm评分根据患者膝关节疼痛情况、稳定性、交锁情况、下蹲、负重、爬楼梯等对患者膝关节功能进行评分，满分为100分，分值越高表明膝关节功能越好。IKDC评分考察患者疼痛程度和频率、膝关节僵硬或肿胀、交锁、酸软、运动程度等内容，满分为100分。Lysholm和IKDC评分：95～100分为优秀，85～94分为良好，≤84分为一般。此外，采用10分制视觉模拟量表(Visual Analogue Scale，VAS)进行疼痛程度评价[13]，分值为0～10分，0分为无痛，3分以下为轻微疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为剧烈疼痛，分值越小说明疼痛程度越低。

1.4 统计学方法应用SPSS19.0统计软件对数据进行统计分析，计量资料以平均数±标准差(x-±s)表示，重复测量数据使用重复测量的单因素方差分析，两两比较采用LSD检验，影响因素的分析采用单因素和多因素Logistic回归分析。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 膝关节骨关节炎患者手术前后评分比较患者Lysholm、IKDC和VAS评分在术后随访2年时与术前比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)，其中，Lysholm评分在术后2周随访时达到最高，IKDC评分在术后1个月随访时达到最高，VAS评分在术后2周随访时达到最低。患者的Lysholm、IKDC和VAS评分均在术后2周至3个月期间评分较好，见表1和图2。

2.2 不同临床分类患者评分变化对不同临床分类的膝关节骨关节炎患者进行Lysholm、IKDC和VAS评分，发现不同临床分类的患者Lysholm和IKDC评分在术后2年随访时均显著大于术前。然而，进一步分析后发现，术后2年随访时软骨损伤和韧带损伤的Lysholm和IKDC评分均小于所有患者在该时间的平均值，而VAS评分则大于平均值；相反，半月板损伤、游离体和其他的Lysholm和IKDC评分均大于所有患者在该时间的平均值，而VAS评分则小于平均值(表2)。因此推测不同临床分类与患者的预后有关。

表1 膝关节骨关节炎患者手术前后评分比较(s)

表1 膝关节骨关节炎患者手术前后评分比较(s)

注：术后2年与术前比较，aP＜0.05。

时间术前术后1周2周1个月3个月6个月1年2年F值P值Lysholm评分52.59±8.64 IKDC评分55.06±8.90 VAS评分7.10±0.88 74.01±10.83 82.51±11.72 79.69±11.79 77.41±10.72 68.32±10.73 64.91±10.24 67.37±9.25a 479.896 0.000 68.53±10.56 75.3±10.92 77.09±12.25 70.77±11.94 70.18±10.78 64.04±9.44 68.55±9.37a 481.226 0.000 5.3±0.62 3.12±0.55 3.13±0.61 3.76±0.54 3.85±0.57 4.49±0.54 4.77±0.52a 5.179 0.030

图2 不同随访时间患者评分变化趋势

2.3 膝关节骨关节炎影响因素的Logistic回归分析为了揭示影响膝关节骨关节炎预后的因素，本研究对可能影响预后的的若干因素进行单因素Logistic回归分析，将术后末次Lysholm量表评分为优秀和良好的患者作为有效(1表示有效)，Lysholm量表评分为一般的作为无效(0表示无效)，共考察年龄(＞60岁vs≤60)、性别、就诊时疼痛时间(＞3个月vs≤3个月)、是否进行康复训练、患病左膝vs右膝、Ahlbäck分期(Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ)、患病分类、术前VAS评分(＞6分vs≤6分)、随访时间(＞1年vs≤1年)等因素作为可疑因素，通过单因素分析共筛选出8个可疑影响因素(P＜0.05)，分别为年龄＞60岁、半月板损伤、软骨损伤、韧带损伤、进行康复训练、就诊时疼痛时间＞3个月、AhlbäckⅡ期和AhlbäckⅢ期。将单因素分析筛选出的可疑影响因素导入多因素Logistic回归模型，采用向前逐步剔除法进行分析，最终确定年龄＞60岁、软骨损伤、韧带损伤、进行康复训练、就诊时疼痛时间＞3个月和AhlbäckⅢ期共6个因素为膝关节骨关节炎的主要影响因素，见表3。

表2 不同临床分类患者评分变化(±s)

表2 不同临床分类患者评分变化(±s)

注：术后2年与术前比较，aP＜0.05。

评分类别Lysholm评分5.01±0.53 2.90±0.47 2.82±0.46 4.02±0.53 4.01±0.55 4.59±0.66 4.88±0.61a 5.007 0.035软骨损伤(55膝)54.12±8.51半月板损伤(65膝)51.32±7.63韧带损伤(28膝)53.38±5.64游离体(23膝)50.06±7.87其他(11膝)52.33±8.78 IKDC评分74.11±11.23 81.22±11.14 82.16±11.65 77.54±10.73 64.24±10.65 67.35±10.37 68.54±10.16a 479.896 0.000 53.13±9.67 76.25±10.65 82.72±11.15 82.32±11.26 74.26±14.43 63.15±11.65 60.43±9.76 63.14±10.06a 471.228 0.000 55.77±8.16 75.03±11.13 84.24±11.17 81.26±11.09 72.28±9.49 65.09±11.13 61.93±11.04 63.01±11.12a 483.368 0.000 50.01±10.23 70.21±10.05 76.98±11.29 75.30±11.37 81.14±11.48 80.50±12.11 77.22±11.16 72.85±10.61a 477.120 0.000 57.15±7.49d 71.44±10.37 81.15±10.92 77.75±11.04 76.17±11.50 67.32±11.26 66.82±10.74 68.53±9.79a 478.291 0.000 54.31±8.47d VAS评分时间术前术后1周2周1个月3个月6个月1年2年F值P值术前术后1周2周1个月3个月6个月1年2年F值P值术前术后1周2周1个月3个月6个月1年2年F值P值66.36±10.07 75.22±11.46 78.62±11.70 72.05±10.73 70.21±10.03 68.66±10.14 67.38±9.59a 486.357 0.000 7.27±1.01 67.18±9.37 72.54±10.65 74.72±11.17 69.44±11.99 69.38±10.34 62.03±9.52 61.06±8.85a 478.239 0.000 6.84±0.89 64.84±10.04 73.37±9.97 78.19±12.68 70.27±11.74 72.55±11.37 60.32±9.21 59.83±9.33a 481.005 0.000 6.88±0.85 71.76±11.04 78.80±10.16 75.21±12.11 71.15±11.87 67.14±11.17 64.11±9.87 66.24±10.12a 484.114 0.000 7.36±1.02 69.87±9.15 72.02±9.90 77.01±13.11 68.32±12.00 71.36±11.04 65.39±10.05 69.27±9.35a 479.352 0.000 6.80±0.93 5.38±0.71 3.20±0.60 3.18±0.66 3.85±0.52 3.67±0.51 4.41±0.57 4.71±0.53a 5.375 0.028 5.19±0.72 2.86±0.44 3.07±0.57 3.71±0.56 4.45±0.69 4.50±0.61 4.81±0.52a 4.826 0.037 5.39±0.87 3.43±0.56 3.31±0.61 3.80±0.47 4.20±0.62 5.00±0.58 4.97±0.53a 5.093 0.026 5.17±0.62 2.88±0.66 3.02±0.54 3.11±0.44 3.58±0.47 3.85±0.48 4.32±0.44a 5.174 0.032

表3 膝关节骨关节炎影响因素的多因素Logistic回归分析

3 讨论

目前，关于关节镜下治疗膝关节骨性关节炎的确切疗效尚未达成共识，虽然部分研究表明关节镜在膝关节骨性关节炎治疗中效果甚微，如Lee等[14]对膝关节骨性关节炎患者分别应用关节清理术和无效对照剂后发现不同处理组之间差异无统计学意义；Kirkley等[9]比较了关节镜关节清理术治疗与药物康复治疗、单纯药物治疗、物理治疗等不同治疗方式对膝骨关节炎的疗效，发现在两年的随访时间内各治疗方法疗效差异无统计学意义。然而，其他研究报告显示，关节镜手术可显著改善骨关节炎患者的症状，例如，Hanada等[15]通过使用膝关节疼痛评分和视觉模拟量表来评估疼痛后发现行关节镜手术治疗的患者在短期随访时间内疼痛明显减轻。

本研究中，患者术后2年随访时的Lysholm和IKDC评分显著高于术前，而术后2年随访时的VAS评分显著低于术前，说明在术后的短期随访期间内，对具有轻度至中度膝关节骨性关节炎的患者采用关节镜下关节清理术的疗效较为理想。此外，患者的Lysholm、IKDC和VAS评分均在术后2周至3个月期间评分较好。不同临床分类的患者Lysholm和IKDC评分在术后2年随访时均显著优于术前。

本研究对不同临床分类患者膝关节功能进行评价后发现，术后2年随访时软骨损伤和韧带损伤的Lysholm和IKDC评分均小于所有患者在该时间的平均值，而VAS评分则大于平均值；相反，半月板损伤、游离体和其他的Lysholm和IKDC评分均大于所有患者在该时间的平均值，而VAS评分则小于平均值。造成上述差异的原因尚不清楚，推测软骨损伤和韧带损伤具有较高比例的复发性，而老年患者由于身体机能退化，软骨和韧带的恢复较年轻患者更慢，且容易再次损伤[16-18]。

相关研究表明，治疗效果与患者的其他疾病史、年龄、合并膝关节疾病、体质、依从性、治疗后的康复计划等因素密切相关[19]。笔者认为在比较膝关节骨性关节炎患者关节镜检查结果时，将不同年龄、膝关节骨性关节炎严重程度及相关损伤(特别是软骨损伤)患者按照级别进行分组至关重要，因为这些变量均可对术后恢复产生显著的影响[19-22]。本研究多因素Logistic回归分析显示：年龄＞60岁、软骨损伤、韧带损伤、进行康复训练、就诊时疼痛时间＞3个月和AhlbäckⅢ期共6个因素为膝关节骨关节炎的主要影响因素。

因此，膝关节骨关节炎患者的治疗方式应根据病情严重程度及其他相关因素进行慎重选择[23-24]，医生在治疗时应考虑患者年龄、相关损伤、患病程度、疼痛时间等因素，并且嘱咐患者加强术后的康复锻炼，以确保术后长期疗效。

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