无创双水平正压通气联合呼吸兴奋剂治疗慢性阻塞性肺疾病合并肺性脑病的效果观察

黄美琪，吴镇东

(佛山市南海区南海经济开发区人民医院内科，广东佛山528237)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是以持续气流受限为主要病理特征的慢性呼吸道疾病，并发症较多，其中以合并肺性脑病最为常见，患者常因呼吸衰竭引起CO2严重潴留，引起高碳酸血症、低氧血症发生，进而引起各种精神症状出现，对患者的生命安全构成严重威胁[1]。近年，无创双水平正压通气(non-invasive bi-level positive airway pressure，BiPAP)作为一种有效辅助通气手段，在COPD疾病治疗中得到广泛应用。但由于COPD合并肺性脑病患者存在意识障碍、意识不清晰等因素，辅助通气治疗较为困难[2]。为此，我院对就诊的COPD合并肺性脑病患者采取BiPAP联合呼吸兴奋剂治疗方案，取得较好的治疗效果，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2013年5月至2016年5月在佛山市南海区南海经济开发区人民医院内科住院治疗的78例COPD合并肺性脑病患者为研究对象。所有患者均符合我国《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》中COPD的诊断标准[3]，以及符合全国第三次肺心病专业会议修订的关于肺性脑病的诊断标准。排除标准：严重心律失常者；严重上消化道出血者；入院前曾进行气管插管者；有无创呼吸机禁忌证者。采用随机数表法将患者分为对照组和观察组，每组39例。对照组中男性22例，女性17例；年龄50～82岁，平均(64.3±2.5)岁；病程3～20年，平均(15.4±2.3)年；按格拉斯哥昏迷评分量表(GCS)评分[4]为(10.4±1.6)分。观察组中男性21例，女性18例；年龄51～82岁，平均(64.8±2.6)岁；病程5～18年，平均(15.9±2.4)年；GCS为(10.6±1.7)分。两组患者的病程、性别、年龄、GCS评分等资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。入选患者均签署知情同意书，并经本院医学伦理委员批准。

1.2 治疗方法两组患者入院后均给予抗感染、化痰、止咳、平喘、纠正水电解及酸碱平衡等常规对症支持治疗，并根据药敏试验结果合理给予抗生素治疗。同时两组患者均给予BiPAP辅助通气治疗，选择美国伟康公司公司提供的BIPAP Pro Bi-Flex(650)无创呼吸机进行通气治疗，配制通气模式(S/T)、湿化器，采取经鼻面罩吸氧，根据患者耐受情况合理调整呼吸机参数及氧流量，呼吸频率为15～25次/min，吸气相压力设置为8～16 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，呼气相压力设置为4～6 cmH2O，起始氧浓度为40%，适当调整氧浓度，使血氧饱和度＞92%，此期间注意面部紧密接触，避免漏气；持续通气2 h后，改为间断机械通气，4～16 h/d。治疗期间需密切监测患者的生命体征变化，每隔2～4 h监测一次，同时通气1～2 h可摘下面罩，对患者进行饮水进食、翻身拍背等，促进痰液排出。观察组在上述基础上联合呼吸兴奋剂治疗，静脉滴注尼可刹米(上海禾丰制药有限公司，国药准字H31021527)1.125 g+浓度5%葡萄糖注射液250 mL，1次/d；静脉滴注洛贝林(西安利君制药有限责任公司，国药准字H61021622)3 mg+浓度5%葡萄糖注射液250 mL，1次/8 h；同时静脉滴注纳络酮(山西普德药业股份有限公司，国药准字H20065189)4 mg+5%葡萄糖注射液250 mL，1次/d，连续治疗3～5 d。

1.3 观察指标比较两组患者治疗后的通气时间、住院时间、GCS评分、气管插管率及病死率。应用全自动生化分析仪，测定患者24 h后血气分析变化，包括心率(HR)、呼吸频率(RR)、血氧饱和度(SaO2)、血氧分压(PaO2)等指标。

1.4 统计学方法应用SPSS19.0统计学软件进行数据分析，计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验，同组治疗前后比较采用配对t检验；所有计数资料以百分比表示，采用χ2检验；取α=0.05为检验水准，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者24 h血气变化比较治疗前，两组患者各项血气指标比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后，观察组患者的HR和RR低于对照组，而SaO2和PaO2高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.2 两组患者治疗后的临床指标比较观察组患者治疗后的GCS评分高于对照组，通气时间、住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

2.3 两组患者的气管插管率及病死率比较观察组患者的气管插管率较对照组低，差异有统计学意义(P＜0.05)；但两组患者病死率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表1 两组患者24 h血气变化比较(±s)

表1 两组患者24 h血气变化比较(±s)

注：与治疗前比较，aP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

组别例数HR(次/min)RR(次/min)SaO2(%)PaO2(mmHg)对照组观察组t值P值39 39治疗前133.35±19.36 131.35±19.65 1.030 2 0.932 4治疗后105.43±9.42a 91.35±6.04a 2.432 4 0.012 6治疗前38.24±5.47 38.51±6.78 1.536 3 0.222 7治疗后36.35±5.12a 23.22±3.42a 2.241 2 0.023 2治疗前75.32±3.28 75.39±3.31 1.018 4 0.958 6治疗后83.25±4.45a 89.44±6.73a 2.287 2 0.020 0治疗前68.42±3.32 69.38±3.09 1.154 4 0.682 4治疗后85.21±4.23a 94.28±6.98a 2.722 9 0.005 1

表2 两组患者治疗后的临床指标比较±s)

表2 两组患者治疗后的临床指标比较±s)

组别对照组观察组t值P值例数39 39 GCS评分10.25±1.87 13.19±2.96 2.505 5 0.010 0通气时间(d)8.65±2.53 4.87±1.25 4.096 6 0.000 1住院时间(d)15.87±3.14 11.05±1.76 3.183 0 0.001 3

表3 两组患者的气管插管率及病死率比较[例(%)]

3 讨论

COPD是临床常见的慢性呼吸系统疾病，是由内源性呼气末正压、气道阻力增加而引起呼吸肌收缩力减退，继而出现肺通气障碍，CO2潴留，呼吸中枢兴奋性下降的呼吸系统疾病，主要病理特征为气流受限不完全可逆，多呈进行性进展，常累及肺脏部位，易合并肺性脑病[5-6]。其中，肺性脑病是COPD晚期最为严重的并发症之一，多由呼吸阻力增加、肺通气功能障碍以及CO2潴留所致，患者多表现为嗜睡、反应迟钝甚至昏迷等意识障碍，且自主呼吸减弱，病死率较高。王元元[7]文献报道，COPD合并肺性脑病的死亡率高达15%，预后较差。在常规对症支持治疗基础上给予气管插管有创机械通气是治疗COPD合并肺性脑病的有效方法，但有创机械通气治疗存在较重的并发症，且对患者身体损伤较大，不易被患者及其家属所接受。

BiPAP是近年发展起来的一种新型的通气辅助手段，吸气时根据患者的耐受情况提供不同的辅助通气压力水平，即压力支持，克服气道阻力，促进呼吸肌做功，降低耗氧量，缓解其呼吸肌疲劳；呼气时，提供一个较低的呼气末正压，通过对抗内源性气末正压，防止气道阻塞及肺泡萎缩，可改善患者通气功能[8-9]。但由于COPD合并肺性脑病患者存在意识不清晰、意识障碍症状，无创呼吸治疗较为困难。近年，有研究表明，在无创双水平正压通气治疗基础上联合呼吸兴奋剂治疗COPD合并肺性脑病治疗的疗效较好[10]。尼可刹米、洛贝林、纳络酮是临床常用的呼吸兴奋剂，均属于一种β-内啡呔拮抗剂，其中尼可刹米的药理作用是通过兴奋呼吸中枢神经系统，并刺激外周化学感受器，增强呼吸驱动力，增加肺内潮气量及呼吸频率，提高肺通气量，促进CO2排出，有利于改善患者的缺氧状况；同时可促进中枢神经系统兴奋，对谵妄、烦躁不安等精神症状起镇静作用，可改善患者的临床症状。但尼可刹米的应用可加重耗氧量，加重呼吸机疲劳，不适宜长期单独应用[11]。洛贝林主要适用于各种原因引起的中枢性呼吸抑制，通过刺激外周化学感受器，反射性地兴奋呼吸中枢系统，使呼吸加快。但该药物对呼吸中枢系统并无直接兴奋作用，且用药剂量较大时会引起心动过速、传导阻滞、呼吸抑制甚至惊厥等不良反应。纳洛酮是一种阿片受体拮抗药，通过促进神经元代谢，抑制氧自由基的产生，可减轻脑损伤，同时促进呼吸中枢系统兴奋，缓解呼吸抑制，降低二氧化碳分压(PCO2)，有利于促进患者通气。因此，多种呼吸兴奋剂联合应用，可促进患者通气。周华军[12]文献报道，采取BiPAP联合呼吸兴奋剂治疗方案，在协同作用下，可有效弥补BiPAP辅助通气治疗存在的不足，减少气管插管率，进而减少机械通气时间。韩小彤[13]对49例COPD合并肺性脑病采取BiPAP联合呼吸兴奋剂治疗的疗效进行观察，并以单纯BiPAP辅助通气治疗作为对照，结果发现前者气管插管仅为2.0%，明显较单纯BiPAP组低，且缩短患者通气时间及住院时间。

本研究结果显示，治疗后，观察组患者HR、RR、SaO2和PaO2均显著优于低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；观察组GCS评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组通气时间、住院时间均显著短于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；观察组气管插管率显著低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；该研究结果与已有的文献报道[14]基本一致。由此证实，BiPAP联合呼吸兴奋剂治疗方案可维持患者生命体征稳定。

综上所述，对COPD合并肺性脑病的治疗，采取BiPAP联合呼吸兴奋剂治疗方案的疗效确切，缩短患者通气时间，同时可降低气管插管率，值得推广。

[1] 杨超勉,韦球,黄天霞,等.慢性阻塞性肺疾病治疗期间呼出气冷凝液中炎症因子的变化及临床意义[J].海南医学,2017,28(10):1611-1613.

[2] Szalai,Z,Molnár,TF,Lorinczy,D et al.Differential scanning calorimetry(DSC)of blood serum in chronic obstructive pulmonary disease(COPD):a new diagnostic tool ahead?[J].Journal of Thermal Analysis and Calorimetry,2013,113(1):259-264.

[3] 符子艺,魏成功,戴勇,等.无创正压通气联合醒脑开窍针刺治疗慢性阻塞性肺疾病合并肺性脑病的疗效[J].中国老年学杂志,2014,34(12):3320-3322.

[4] 黄壮志,罗宁,谭世繁,等.BIPAP无创通气联合纳洛酮治疗COPD急性加重期合并肺性脑病临床观察[J].医学理论与实践,2015,28(1):53-54.

[5] 程蓬江.早期应用无创正压通气治疗COPD急性加重期患者的有效性与安全性研究[J].中华全科医学,2013,11(5):706-707.

[6] 汪自然,张蔚,林汉生.无创双水平正压通气治疗肺性脑病的疗效观察[J].临床肺科杂志,2014,19(10):1908-1909.

[7] 王元元.无创双水平正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病并发肺性脑病的疗效及安全性无创双水平正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病并发肺性脑病的疗效及安全性[J].中国实用神经疾病杂志,2014,17(21):101-102.

[8] 韩李周,吴艳艳.无创正压通气治疗COPD合并早期肺性脑病临床分析[J].临床肺科杂志,2013,18(7):1231-1232.

[9] 王霞,陈晋波,梁小华.床旁血滤联合BiPAP无创机械通气治疗难治性终末期心衰效果观察[J].海南医学,2015,26(2):169-171.

[10] 徐媛.双水平无创正压通气联合呼吸兴奋剂在COPD合并肺性脑病治疗中的应用[J].山东医药,2015,55(26):77-79.

[11] 吴展陵,钟敏华,谢志斌,等.慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭应用呼吸机联合尼可刹米治疗疗效观察[J].山西医药杂志,2016,45(5):586-588.

[12] 周华军.无创双水平正压通气治疗COPD合并肺性脑病疗效分析[J].中外医学研究,2011,9(14):28-29.

[13] 韩小彤.无创双水平正压通气与呼吸兴奋剂联合治疗慢性阻塞性肺疾病合并肺性脑病的临床研究[J].现代预防医学,2011,38(8):1580-1581,1583.

[14] Guessoum S,Laskri MT,Lieber J,et al.RespiDiag:a case-based reasoning system for the diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease[J].Expert Systems withApplication,2014,41(2):267-273.