徐晓东“祝四味”临证运用经验

楼毅杰 徐晓东 纪云西 马睿杰#

1 浙江中医药大学第三临床医学院 浙江 杭州 310053 2 浙江省中医院 浙江 杭州 310006

徐晓东老师悉心研究方剂遣药配伍三十余年，学验俱丰，用药灵巧，疗效卓著。祝味菊为海派名医，善用温热之法，对疑难重症皆嗜用“附子”，习称“祝附子”。徐师深研祝氏《伤寒质难》与医案，察其在使用附子时，常与枣仁、磁石、茯苓配伍，十占七八。故徐师结合祝氏“温阳”的学术思想与自身临证经验将其四味命之为“祝四味”，并广泛运用于临床。笔者就此总结徐师“祝四味”临证运用经验，以飨同道。

1 “祝四味”配伍思想

“祝四味”以制附子为君，徐师认为其虽为大热救逆之品，然剂量不同，效能亦有差异。小剂量附子，通阳温经，可走通十二经，走而不守；大剂量附子，直沉少阴，回阳救逆，固护元阳。为了制约附子窜烈上火，而又取其走经通络、直入少阴之性，祝氏设温潜之法，借磁石沉潜，与附子一走一潜，以防虚火上窜。附子性燥，祝氏立温润之法，借枣仁酸甘之性，合而化阴，枣仁与附子相配一阴一阳，一燥一润。且枣仁与磁石相伍，交通心肾，宁心安神。枣仁偏于入心，附子偏于补肾中元阳，而脾介乎于心肾之间，故择用茯苓交通心肾，且附子升浮走窜，耗损脾气，以茯苓顾护中焦脾土，茯苓入心，兼可宁心安神。四药相合，升浮与沉降相配，燥烈与酸润相配，阴阳相合。

2 从“阴阳体用”理解“祝四味”调补阴阳之功

“内阳外阴”的阴阳本体结构理论由广西中医药大学唐农教授提出。其道明了阴阳的“体”，与“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”的“用”，阐述了阴阳的体用关系。“体”指本体，即物质的实质及产生相应活动的基础；“用”指功用，即物质的作用。“用”的表达建立在“体”的基础上。“祝四味”通过附子补肾中元阳，并将所生之元阳借磁石之沉潜以纳阳归肾，同时借枣仁酸收，收纳所生之阳。心、肾之间为太阴脾土，借茯苓健脾，同时交通心肾。“当其位则正，非其位则邪”，疾病发病的基础便是阴阳失和，阴阳错居其位[1]，徐师通过“祝四味”使肾阳温煦脾土，脾土濡养心阳，使气机条畅，从而激发人体自身抵抗力，以达阴阳和。

3 “祝四味”临证运用

徐师认为“祝四味”能激发人体自然疗能，故将“祝四味”运用于无明显外邪而出现的各类虚证之中。患者体虚，不宜使用大剂量附子，故在“祝四味”中附子用量偏小，常以3～10g为多。阴虚者3～5g，取善补阴者必于阳中求阴之意；阳虚者6～15g，取其通经温阳之用。临证中对于女性患者，小腹绵绵冷痛，痛经，畏寒者，常以紫石英代替煅磁石；男性性功能减退、易疲乏者，合以李可肾四味（枸杞子、菟丝子、补骨脂、仙灵脾）；卫表虚，易汗、自汗、头汗者，加龙骨、牡蛎敛涩沉降；阴虚火旺，口舌生疮、大便艰涩者，合潜阳丹以潜降上浮之火；阴虚久咳气喘者，合全真一气汤[2]；腰腿酸痛、口干津少者，常加木瓜、山茱萸以酸甘化阴；但欲寐、神疲乏力者，合以麻黄附子细辛汤。

4 医案举隅

李某，男，26岁。2017年8月11日初诊：自春起鼻炎，鼻流清涕，不自觉流下，遇寒加重，偶有喷嚏，纳可，易腹胀，大便正常，夜寐欠安，多梦。前医予苍耳子散化裁，稍稍有效。徐师以苍耳子散加祝四味治之：苍耳子、辛夷各12g，薄荷（后下）、炙甘草、制附子各6g，煅磁石45g，茯苓、白芷、酸枣仁各15g。7剂。二诊自诉鼻炎已愈，特来告知。

按：前医投之苍耳子散不效，并非选方施治之误，盖治法应为扶正解表，若投参芪之属扶正，恐令患者腹胀加剧。鼻炎久不愈，徐师从“肾为纳气之根”角度出发，认为鼓舞肾阳为第一要义，同时清健中焦，故投祝四味合之，以附子通经温阳，茯苓清健脾土，故效。