对艾滋病免疫重建不全合并咳嗽的认识*

李春燕，徐立然，赵正阳,马秀霞，李亮平，韩迎东，王豪杰

(河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

艾滋病(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)全称是获得性免疫缺陷综合征，是由人免疫缺陷病毒引起的慢性传染病,是以早期乏力、易感冒，继则皮肤黏膜溃疡、高热不退、消瘦、出血、肺部感染、多脏器损害等为主要表现的性病[1]。在诸多艾滋病并发症及机会性感染中，以咳嗽为主要表现的呼吸道感染、肺部感染是艾滋病患者经常发生的感染。高效抗反转录病毒治疗(HAART)是艾滋病治疗中运用最广泛的一种方法，多数患者通过该疗法可以获得一定程度上的免疫重建(即HIV抑制，CD4+T淋巴细胞计数升高，体质改善)，但仍有部分患者在使用HAART药物后，HIV得到了抑制，而CD4+T淋巴细胞计数不能升高，称之为免疫功能重建不全。近些年来，中医药越来越多的运用于传染病等重大疾病中，疗效也得到业内的认可。笔者对已有文献进行搜集分析、整理归纳， 就艾滋病免疫重建不全及中、西医学对艾滋病免疫重建不全合并咳嗽的认识展开探讨，希望给以后的研究发展带来一定的参考。

1 艾滋病的诊断及艾滋病免疫重建不全的判定

HIV/AIDS的诊断需要与流行病史相结合，如不安全性生活史、静脉注射毒品史、输入未经抗HIV抗体检测的血液或血液制品、HIV抗体阳性者所生子女或职业暴露史等[2]；或仅凭实验室检查提示抗HIV阳性即可诊断。其具体诊断标准还有急性期、无症状期、艾滋病期之分。按照《艾滋病和艾滋病病毒感染诊断标准》[3]《艾滋病诊疗指南第三版(2015版)》[4]制订的诊断标准，成人及18个月龄以上儿童符合下列1项者即可诊断：①HIV抗体筛查试验结果阳性和HIV补充试验结果阳性(抗体补充试验结果阳性或核酸定性检测结果阳性或核酸定量大于5 000拷贝/mL)；②分离出HIV。18个月龄及以下儿童符合下列1项者即可诊断：①为HIV感染母亲所生，HIV分离试验结果阳性；②为HIV感染母亲所生，2次HIV核酸检测结果均为阳性(第2次检测需在出生4周后进行)。

研究[5-7]认为：艾滋病免疫重建不全是指CD4+T 淋巴细胞计数没有得到理想恢复。许利军[8]认为：艾滋病免疫重建应定义为CD4+T淋巴细胞数量和功能恢复正常，以及异常的免疫激活恢复正常。国外学者[9-10]通过进一步的研究发现：免疫重建不全的患者占艾滋病总人数的15%～20%。Florence等[11]提出艾滋病免疫重建不全的实验室诊断需具备以下2个要点：①经HARRT疗法治疗后，病毒载量小于50拷贝/mL 1年以上；②CD4+T淋巴细胞计数较基线增长低于20%或CD4+T淋巴细胞计数仍小于200/μL。

2 从肺与卫气探讨中医学对艾滋病免疫重建不全合并咳嗽的认识

《黄帝内经》提出了“正气存内，邪不可干”“阴平阳秘，精神乃治”“内外调和,邪不能害”等观点，强调了机体正气在发病中的重要作用，在治疗上提出了“扶正固本”的原则。《免疫类方》第一次提出“免疫”一词，其含义与现在所提“免疫”不尽相同。我国在32年前首次发现艾滋病病例，其病情复杂，表现多样，且有多种变证，迁延难愈，严重威胁人类的生命健康。随着多项课题的支持和科研工作者的不懈努力，中医学对艾滋病的认识也不断深化，认为艾滋病的基本病机是正虚邪实、虚实夹杂，可将其归为“疫病”“虚劳”等范畴。咳嗽是多种肺系疾病的常见症状，多是由于肺气不清、失于宣肃、肺气上逆所致。《素问·咳论篇》曰：“五脏六腑皆能作咳，非独肺也。”认为除了肺脏，其他脏器功能失调、气机上逆亦可导致咳嗽。艾滋病免疫重建不全合并咳嗽的主要证候之一是正气亏虚，除此之外，还包括虚寒内生、虚火内生、痰湿阻滞等。

刘华为等[12]从概念、分类和调节等方面探讨了中医学的免疫思想,认为：其概念应包括正气、元气、卫气及邪气等，其分类有脏腑免疫、体质免疫及种族免疫之不同，其调节具有整体自稳性。正气、卫气二者的功能均与免疫息息相关，其中又以卫气最为重要，在任何地方遇到邪气侵袭即可与之相抗争。《素问·痹论篇》曰：“循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹。”《灵枢·本藏》曰：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也。”张仲景在《金匮要略》中言：“若人能养慎,不令邪风干忤经络……病则无由入其腠理。”《灵枢·营卫生会》曰：“营行脉中，卫行脉外。”直至清代，温病大家叶天士在《温热论》中言：“温邪上受，首先犯肺……肺主气属卫……”才指出卫气与肺的功能直接相关。肺为华盖，开窍于鼻，外合皮毛。外感温热之邪，从皮毛或口鼻而入，均通过肺卫的屏障而入侵。吴鞠通在《温病条辨》中提及小儿病理生理特点时言:“小儿稚阳未充，稚阴未长者也。其脏腑薄，藩篱疏，易于传变；肌肤嫩，神气怯，易于感触。”指出小儿处在生长发育旺盛阶段，免疫功能尚未建立，肺脏娇弱，卫外之力不足，易于感染疾病。综上，卫气反映了机体抗御外邪的能力，与西医学的细胞免疫有相似之处。卫气源于肾，在脾胃化生，最后作用于肺。李发枝教授认为艾滋病合并咳嗽的病机多由于肺脾气虚、复感外邪导致肺失宣降、肺气上逆，故治疗时常从“肺脾气虚”立论，把益气固卫放在首位，常用黄芪、党参、甘草等益气之药，化痰止咳平喘次之，采用半夏、款冬花、冬瓜仁等止咳平喘化痰之品，同时配伍防风、麻黄、白芷等解表[13]。赵晓梅[14]认为：采用中医药治疗艾滋病合并咳嗽，不仅能够使患者症状明显减轻，而且中药所具有的抗菌、抗病毒作用可以减少合并症、机会性感染的发生发展，从而达到免疫调节的作用。徐立然等[15]研究发现：艾滋病合并咳嗽的主要病机是肺、脾、肾3脏亏虚，痰浊瘀阻于肺，气机不畅；若迁延不愈，还可见气滞血瘀。薛柳华等[16]通过长期临床实践，认为艾滋病是由于慢性病毒感染，侵袭机体，导致气阴耗伤所致；通过对多例HIV感染者肺部影像学特征的观察，证实肺是HIV早期侵犯的器官，同时提出“艾滋病无症状期患者病位在肺，当从肺进行论治”的假说；认为治疗应以补肺气、养肺阴为原则，早期干预，保护患者免疫功能。孙利民等[17]认为：艾滋病的发生是由于艾滋病病毒乘虚而入，最初的表现类似于外感温病，出现咳嗽、身热、盗汗等毒邪壅肺症状。

3 西医学对免疫重建不全合并咳嗽的认识

Autran教授[7]于1997年首先提出AIDS免疫重建的观点，这一观点颠覆了之前“AIDS免疫功能破坏不可逆转”的观点，成为近年来除HARRT疗法之外重要的干预策略，也是艾滋病研究的焦点之一，为艾滋病免疫重建的种种假说提供了新的思路。研究证实：抑制病毒载量、恢复免疫功能不仅贯穿于HAART治疗前、治疗中，而且是治疗成败的关键所在。孙富艳等[18]提出：免疫重建、免疫损伤是两个相对应的概念，目标是通过治疗重建受损的免疫功能，使其恢复或接近临床正常水平。蓝如束等[19]认为：艾滋病患者出现咳嗽等症状，除少数原虫所致肺外感染和肿瘤外，大多数是因肺部感染导致，主要病原包括结核分枝杆菌、细菌、真菌、病毒等。

笔者查阅现有文献发现：目前针对艾滋病免疫重建不全的治疗方法主要有HARRT，免疫调节，生长激素、细胞因子的使用，以及中西医结合治疗。然而，细胞因子的使用等治疗方法仍处于试验阶段，尚未广泛运用于临床；其他治疗干预方法虽有一定的疗效，但结果仍需要进一步证实。随着对艾滋病免疫重建不全研究的深入，其合并咳嗽的发病机制也会逐渐明朗，将会有新的更好的诊治方法和治疗手段涌现。

4 讨 论

艾滋病免疫重建不全时，患者的免疫功能低下，各种机会性感染较一般艾滋病患者更易发生，患病程度更加严重，治疗更加困难，各种社会问题及经济问题也相对更加突出。因此，研究出针对此类患者能够提高免疫力及控制感染症状的药物显得尤为重要及迫切。随着“十五”到“十三五”国家科技重大专项对中医药治疗艾滋病课题的大力支持及2004年以来全国中医中药治疗艾滋病试点项目的实施，其研究成果及治疗效果已证实中医药在改善HIV/AIDS患者免疫功能方面具有显著优势。艾滋病合并咳嗽往往没有明显诱因，易反复发作，使用常规抗生素及化痰止咳平喘药物难以起到效果。《素问遗篇·刺法论》曰：“正气存内，邪不可干。”艾滋病患者免疫力低下、正气不足，运用中药可扶助机体正气，待正气恢复之后再给予止咳化痰平喘药物及祛毒药物，使邪去不伤正。此外，患者正气得到恢复，免疫功能增强，抵抗外邪的能力增加，各种机会性感染的发生率可相应减低，且有很好的安全性，这对于增强患者治疗信心有很大的帮助。七情内伤也是患者致病及病情严重程度的一个重要因素，患者信心增强对治疗也具有较好的促进作用。由此可见，这是一个对艾滋病患者和社会有利的正性循环。改善患者的生存质量、增强患者的治疗信心、减轻患者的痛苦、延长患者的寿命是每一个研究者及学者所追求的最终目的。笔者通过临床实践、文献总结，以及对艾滋病免疫重建不全合并咳嗽病因病机、证候特点的深入研究，期冀能初步建立并不断完善诊治规范、疗效判定标准，运用于临床。

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