温针灸联合西药治疗全膝关节置换术后下肢肿痛32例

赵明明，孟书德，王飞峰，范军铭

(1.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000； 2.河南中医药大学针灸推拿学院2016级硕士研究生，河南 郑州450046； 3.河南省中医药研究院，河南 郑州450004)

全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)是临床上治疗重度膝骨性关节炎(knee osteo arthritis，KOA)的常用疗法，在改善关节活动、减轻关节疼痛等方面具有显著疗效[1-2]。然而临床发现：患者在TKA术后普遍出现下肢水肿、疼痛、肌力减退、肌张力过高等问题，其中又以患侧下肢肿痛最为患者所难以忍受，直接影响患者后期的康复训练[3]。因此，如何及时高效地减轻患者在术后的痛苦成为临床医师必须面对的一个问题。当前临床上针对TKA术后下肢肿痛的治疗主要是使用非甾体类抗炎镇痛药或使用麻醉药进行股神经阻滞[4-5]，但是抗炎药物有诱发出血的风险，不利于伤口愈合，同时此类药物还对胃肠道有一定的刺激，影响患者术后饮食，且麻醉药不适宜长期使用，因此临床疗效往往不能令人满意。2016年3月—2017年8月，笔者采用温针灸联合西药治疗全膝关节置换术后下肢肿痛32例，总结报道如下。

1 一般资料

选择河南中医药大学第一附属医院骨科二病区住院部收治的全膝关节置换术后下肢肿痛患者64例，按1∶1的比例分为治疗组和对照组。治疗组32例，男20例，女12例；年龄平均(44.9±3.8)岁；病程平均(6.1±1.7)年。对照组32例，男19例，女13例；年龄平均(46.1±3.9)岁；病程平均(6.7±1.9)年。两组一般资料对比，差别无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 诊断标准

按照参考文献[6]中KOA的诊断标准。①近1个月内反复膝关节疼痛；②X线片检查(站立或负重位)提示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成；③关节液(至少2次)清亮、黏稠，WBC<2000个/mL；④中老年患者(≥40岁)； ⑤晨僵≤3 min；⑥活动时有骨摩擦音(感)。符合①②条或①③⑤⑥条或①④⑤⑥条，即可诊断为KOA。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合上述诊断标准；②行全膝关节置换术，且为单侧手术，健侧下肢正常；③自愿加入本研究，并签署知情同意书；④近3个月以内没有使用其他镇痛药物或针刺及艾灸治疗者。

3.2 排除病例标准

①依从性差，或因其他原因不能坚持或配合本研究者；②有严重心、脑血管疾病及呼吸系统和血液疾病者；③因腰椎病变或髋关节疾病所导致的膝关节功能障碍者；④肝功能、肾功能、电解质、心电图明显异常者。

4 治疗方法

对照组给予氟比洛芬酯注射液(由北京泰德制药股份有限公司生产，批号H20041508)5 mL，静脉泵入，每12 h 1次；注射用七叶皂苷钠(由山东绿叶制药有限公司生产，批号H20003240)10 mg，加入90 g/L氯化钠注射液250 mL中， 静脉滴注，1 d 1次。治疗组在对照组治疗基础上加用温针灸治疗。主穴：双侧血海、地机、中都、太冲。操作方法：穴位常规消毒后，选用直径0.35 mm、长度25 mm的针灸针，采用平补平泻的手法针刺得气，然后选取一段约3 cm长的艾条插在针灸针的针柄上，下方放置一张牛皮纸承接艾灰以防烫伤，点燃艾条施灸，待艾条燃烧完全后除去灰烬，更换艾条重新施灸[7]，持续30 min后取针。两组均以3 d为1个疗程，治疗3个疗程后判定疗效。

5 观测指标及方法

5.1 VAS评分

按照参考文献[8]中的视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)对疼痛程度进行评分。评分越高表明疼痛程度越重。VAS得分低于4分为轻度疼痛，4～7分为中度疼痛，高于7分为重度疼痛。

5.2 肿胀率

分别于治疗前、后采用软尺测量两组患者髌骨下缘以下10 cm处，即患者下肢周径，健侧周径记为L0，治疗前患侧周径记为L1，治疗后患侧周径记为L2。肿胀率=(患侧周径-健侧周径)/健侧周径×100%。

5.3 HSS膝关节功能评分

按照参考文献[9]中纽约特种外科医院(hospital for special surgery keen score，HSS)提出的总分为100分的评分系统，从疼痛、功能、活动度、肌力、屈曲畸形、稳定性6个方面综合评定。

6 疗效判定标准

按照《中药新药临床研究指导原则》[10]相关标准。治愈：下肢肿胀及疼痛完全消除，拆线后可自由行走距离≥2 500 m，能完全配合康复训练。显效：下肢肿胀及疼痛明显减轻，拆线后可自行活动距离>500 m～<2 500 m，能适当配合康复训练。有效：下肢肿胀及疼痛有所减轻，拆线后需支具辅助行走，能适度配合康复训练。无效：症状无任何改善。

7 统计学方法

8 结 果

8.1 两组疗效对比

见表1。两组对比，经Ridit分析，u=2.10，P<0.05，差别有统计学意义。

表1 两组TKA术后下肢肿痛患者疗效对比

8.2 两组治疗前、后VAS评分及肿胀率对比

见表2。

表2 两组TKA术后下肢肿痛患者治疗前、后VAS评分及肿胀率对比 分，

注：与同组治疗前对比，**P<0.01；与对照组治疗后对比，##P<0.01

8.3 两组治疗前、后HSS评分对比

见表3。

表3 两组TKA术后下肢肿痛患者治疗前、后HSS评分对比 分，

注：与同组治疗前对比，**P<0.01；与对照组治疗后对比，##P<0.01

9 讨 论

下肢肿痛[11]是全膝关节置换术后常见的并发症。西医学认为：本病是因TKA术中对组织和血管的损伤较大，引起大量炎症因子释放，刺激周围神经所致，须及早治疗，否则容易导致下肢深静脉血栓形成[12]，影响后期康复。本病属中医学“骨痹”等范畴。中医学认为：该病病因多为下肢经络受损，导致局部气血瘀滞，气滞则水不行，血瘀则脉不通，最终发为肿痛；病性属实，病位在肝、脾；治疗应采取疏肝健脾、理气活血之法。血海[13]是治疗血瘀证的常用腧穴，《针灸甲乙经》谓“若血闭不通，逆气胀，血海主之”，主治一切血瘀所导致的疾病；地机为为脾经之郄穴，专主急症及痛症；中都为肝经之郄穴，《针灸大成》有“四肢浮肿，中都、合谷……”的记载；太冲为肝之输穴，主“体重节痛”，《千金翼方》谓“虚劳浮肿，灸太冲百壮”。采用温针灸的方法能够疏通瘀滞的气血，达到消肿止痛的疗效。温针灸是在针刺的基础上，利用艾条所传导的温热之力加强对腧穴的刺激，促进气血的流转，达到治病的目的。现代研究发现：温针灸具有抗炎和双向免疫调节的作用[14]，能够激活机体免疫系统，增强机体免疫能力，抑制肿瘤坏死因子、白细胞介素等炎症因子的分泌[15]，减轻损伤部位的炎症反应，被广泛运用于临床各科，尤其在手术后的消炎、抗菌等方面疗效显著。温针灸治疗TKA术后下肢肿痛方法简单，疗效可靠，经济实惠，值得临床推广。

10 参考文献

[1]郝瑞胡，郭林，李丽丽，等.全膝关节置换术治疗膝关节骨性关节炎的临床观察[J].中国骨与关节损伤杂志，2014，29(6)：544-546.

[2]程凌燕，高立红，王伟丽，等.全膝关节置换术围手术期规范化疼痛护理管理的实施与效果[J].护理管理杂志，2013，13(5)：356-358.

[3]姜俪凡，冯艺，安海燕.人工全膝关节置换术康复锻炼期镇痛方式对关节功能恢复的影响[J].中国疼痛医学杂志，2014，20(2)：90-94.

[4]程序，郑琳莉，徐毅，等.股神经阻滞用于全膝关节置换术术后镇痛有效性的系统评价再评价[J].中国循证医学杂志，2017，17(3)：283-290.

[5] 廖晖,李光辉,万里,等.连续腰丛联合坐骨神经阻滞对全膝关节置换术后疼痛及早期疗效的影响[J].中国疼痛医学杂志,2012,18(10):614-617.

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[7]朱琳华，张园园，陈晓青.四子散热敷联合艾灸对全膝关节置换术后疼痛及康复效果的研究[J].河北中医，2016，38(9)：1378-1381.

[8]李健，刘明廷，戚大春，等.影响骨关节炎患者全膝关节置换术后关节功能的相关因素分析[J].中国矫形外科杂志，2012，20(8)：704-707.

[9]关骅.临床康复学[M].北京：华夏出版社，2005：241-258.

[10]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科技出版社，2002：322-324.

[11]彭明霞，石义容，肖艳梅，等.患处艾灸联合CPM在膝关节置换术后应用效果的分析[J].光明中医，2016，31(1)：124-125.

[12]陈晶，胡春华，李清平，等.中西医结合预防全膝关节置换术后下肢深静脉血栓形成30例[J].浙江中医杂志，2017，52(3)：213-214.

[13]王华，杜元灏.针灸学[M].北京：中国中医药出版社，2012：52.

[14]莫永豪.温针灸治疗膝骨性关节炎的临床疗效观察[D].广州：广州中医药大学针灸推拿学院，2015：11.

[15]彭章龙，于布为.围手术期镇痛的进展[J].中国实用外科杂志，2005，25(1)：11-13.