“天人地三才”配穴针刺法治疗原发性失眠60例*

金凤萍

(兰州中医骨伤科医院，甘肃 兰州 73000)

失眠是指经常不能获得正常的睡眠而言，其不仅仅反映患者夜间入睡困难、易醒、早醒、睡眠时间减少的睡眠质量，同时也反映了患者白昼工作、学习、记忆及其他功能低下的机能状态。据流行病学调查：全球每10～12人中约有1人患失眠，全世界大约有29%的人存在睡眠障碍[1]。到2020年大约有超过7亿失眠者[2],目前我国失眠者已达到120～140万人，失眠的发病率高达10%～20%，可见失眠问题已经成为当今社会的重要问题[3]。西医针对人体下丘脑分泌松果体素调节失调这一病因，对失眠的治疗主要停留在人工合成的镇静、催眠药、褪黑素药阶段，由于这些药物容易产生耐药性、成瘾性、戒断性反应，老年人死亡率的发生比正常人高50%[4]。长春中医药大学王富春教授从失眠的病因病机、穴位配伍、针刺手法、子午流注等方面独创“镇静安神针法”即“天人地三才”配穴针刺法[5]。2016年1月—2017年10月，笔者采用“天人地三才”配穴针刺法治疗原发性失眠60例，总结报道如下。

1 一般资料

选择甘肃省兰州中医骨伤科医院、甘肃中医药大学附属医院针灸门诊及住院部收治的失眠患者120例，按1∶1的比例分为治疗组和对照组。治疗组60例，男22例，女38例；年龄平均(48.0±1.31)岁；病程平均(1.1±3.3) d。对照组60例，男23例，女37例；年龄平均(49.0±2.42)岁；病程平均(1.3±3.5) d。两组一般资料对比，差别无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 病例选择标准

2.1 中医诊断标准

按照《中药新药临床研究指导原则》[6]中失眠的诊断标准。①有典型的失眠症状：入睡困难，时常觉醒，睡而不稳或醒后不能再睡；晨醒过白天昏沉欲睡，睡眠不足5 h。②反复发作病史。

2.2 中医辨证标准

按照《中药新药临床研究指导原则标准》[6]和《内科学》[7]中失眠的辨证分型标准，辨证为肝郁化火、痰热内扰、阴虚火旺、心脾两虚、心虚胆怯。

2.3 西医诊断标准

按照《精神障碍诊断和统计手册》[8]中原发性失眠症患者的诊断标准。①主诉为难以入睡和维持睡眠状态困难,起病1个月以上；②睡眠紊乱引起苦恼或社会、工作等方面的障碍；③睡眠紊乱排除由发作性睡病、睡眠呼吸暂停低通气综合症、昼夜生物节律紊乱等导致的睡眠障碍；④睡眠紊乱排除由重度抑郁症、广泛性焦虑症等障碍所致；⑤睡眠紊乱排除由各种躯体性疾病、酒精或药物引心理效应导致睡眠障碍。

2.4 失眠质量分级标准

睡眠效率值，采用国际统一睡眠效率值公式：睡眠率=实际入睡时间/上床至起床时间×100%。根据WHO最新颁布的睡眠检测法，睡眠质量分五级：Ⅰ级睡眠率70%-80%，睡眠尚可；Ⅱ级睡眠率60%～70%，睡眠困难；Ⅲ级睡眠率50%～60%，睡眠障碍；Ⅳ级睡眠率40%～50%，中度睡眠障碍；Ⅴ级睡眠率30%～40%，严重睡眠障碍。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合病例选择标准者；②病程1年以上者；③睡眠率≤60%者；④年龄15～70岁者；⑤无严重心脑血管病、内分泌代谢疾病者；⑥自愿参加研究，并签署知情同意书者。

3.2 排除病例标准

①凡不符合纳入标准者；②继发性失眠，包括精神障碍、躯体疾病、药物滥用以及其他睡眠障碍者；③依从性差及不耐受者。

4 治疗方法

治疗组给予“天、人、地”配穴针刺，主穴：四神聪、神门(双侧)、三阴交(双侧)。操作方法：操作部位皮肤常规消毒，以直径为0.30 mm，长度为25 mm或直径为0.30 mm，长度为40 mm的无菌毫针针刺穴位，具体用针长度依具体穴位而定，依3穴所处“天、人、地”的不同位置采取不同针刺深度。四神聪在天部，以浅刺、平刺，前后2穴逆督脉循行方向进针，左右2穴顺足太阳膀胱经循行方向进针，4穴进针15～18mm，针尖力求达到帽状腱膜下，行针以小幅度、快频率捻转为主；神门在中应人部，针刺至人部，直刺13～14 mm，平补平泻；三阴交在足应地，进针直刺15～20 mm至地部，平补平泻[9]。本针法根据子午流注开穴法，取申时即15:00～17:00进行治疗。留针30 min，1次/d，10 d为1个疗程，疗程间休息2 d。

对照组给予阿普唑仑片(齐鲁制药有限公司生产，批号H37021277，0.4 mg/片)，0.4 mg/d，每日临睡时服用，7 d为1个疗程。

两组均治疗4个疗程后判定疗效，并于治疗后3周随访判定远期疗效。

5 观测指标

5.1 PSQI评分

采用匹兹堡睡眠质量指数(pittsburgh sleep quality index,PSQI)评估主观睡眠质量，18个自评条目构成7个因子，每个因子按0～3分4级评分法，评分区间0～21分，得分越高表明主观睡眠质量越差，于患者治疗前、后各评定1次。

5.2 中医证侯积分

按照《中药新药临床研究指导原则》[6]相关标准进行评分，临床症状以失眠、神疲乏力、心悸、饮食减少、心慌气短等11项为主，中医证候积分由各项临床症状评分相加而成。

6 疗效判定标准

按照《中医病证诊断疗效标准》[7]中失眠的临床疗效判定标准。痊愈：症状消失，睡眠率≥75%，停服安眠药。显效：症状缓解，睡眠率65%～<75%，停服安眠药。有效：症状改善，睡眠率55%～<65%，基本停服安眠药或药量减少3/4。无效：症状如前，睡眠率没有改变，靠安眠药维持。

7 统计学方法

8 结 果

8.1 两组疗效对比

见表1。两组对比，经Ridit分析，u=2.49，P<0.05，差别有统计学意义。

表1 两组失眠患者疗效对比

8.2 两组治疗前、后PSQI评分对比

见表2。

表2 两组失眠患者治疗前、后PSQI评分对比 分，

注：与同组治疗前对比，**P<0.01；与对照组治疗后对比，##P<0.01

8.3 两组治疗前、后中医证候积分对比

见表3。

表3 两组失眠患者治疗前、后中医证候积分对比 分，

注：与同组治疗前对比，**P<0.01；与对照组治疗后对比，##P<0.01

8.4 两组远期PSQI评分对比

见表4。

表4 两组失眠患者远期PSQI评分对比 分，

注：与同组治疗前对比，**P<0.01；与对照组治疗后对比，##P<0.01

8.5 两组远期中医证候积分对比

见表5。

表5 两组失眠患者远期中医证候积分对比 分，

注：与同组治疗前对比，**P<0.01；与对照组治疗后对比，##P<0.01

9 讨 论

失眠中医学称之为“不寐”“不得眠”等。中医学者发现失眠发病多与昼夜阴阳节律紊乱、营卫失调、五脏神不安、胃腑不和等因素密切相关，形成了各家学说，有阴阳睡眠理论[10]、营卫睡眠理论学说[11]、“胃腑不和则卧不安”等理论学说[12]，此处不再一一详述。在这些理论学说指导下古今中外针灸治疗失眠取得了一定的临床疗效，但在发病机制研究方面只注重阴阳、营卫、神等单一方面，而忽略了整体统一和内外因果联系，在治则、选穴方面过于强调镇静安神，而忽视了对失眠进行睡眠—觉醒昼夜节律的综合调整治疗[13]。在阐述失眠发病机制方面，下丘脑生物钟理论一直占据主导地位，现代医学研究表明，人体生物钟下丘脑所分泌的褪黑素等单胺类神经递质参与睡眠的调节作用[14-15]，大脑皮质作为高级中枢，产生的异常意识也参与了睡眠节律的调节[16]。对失眠的治疗主要停留在人工合成的镇静、催眠药、褪黑素药阶段，其普遍存在耐药性、依赖性或其它毒副作用，其中胃肠道不适，胃肠道引起了失眠，也就是“胃不和则卧不安”[17]。

长春中医药大学王富春教授从失眠的病因病机、穴位配伍、针刺手法、子午流注等方面独创“镇静安神针法”即“天地人三才”配穴针刺法[5]。王教授提出了失眠的“三因学说”，认为人体昼夜阴阳节律失调，阴阳失交是失眠的主要发病机制。在对失眠的病因病机重新认识的基础上，在多年不断研究中，结合数十年的临床经验，创立了“镇静安神针法”即“天人地三才”配穴针刺法。取穴突出“天人地三才”，四神聪在巅顶应天主气，神门在手应人主神，三阴交在足应地主精，三穴突出了人体三要素精、气、神，是对人体具有重要作用，也是睡眠的基础；针刺手法体现“天人地三才”针刺法，浅中深因穴而定，四神聪浅刺天部，迎而泻之以潜阳，前后2穴逆督脉循行方向进针，随而济之以滋阴，左右穴顺足太阳经循行路线进针，以达滋阴潜阳、抑阳重镇之效；神门穴刺至中部，三阴交刺至地部，均采用提插捻转手法平补平泻，3穴相互配合，以达滋阴潜阳、镇静安神之效。治疗时间突出穴位经气流注之机，师古而法今，择时治疗，以调阴阳。失眠与昼夜节律的调控密切相关，如《灵枢·营卫生会》记载：“夜半而大会，万民皆卧，民曰合阴。”《灵枢·小针解》曰：“其来不可逢者，气盛不可补也。其往不可追者，气虚不可泻也。”进一步明确时间治疗的重要性，根据子午流注开穴法理论[18], “天地人三才”配穴针刺法取申时即15:00～17:00进行治疗，此时阴旺始而阳始衰之时，助其阴而养血滋阴，以制阳，阳静而神安。切中病因病机，选穴少而精、注重针刺方法、时间针刺。现代研究发现：针刺可以兴奋局部的神经血管，针刺四神聪穴促进局部神经信号传导，经过信息整合，来调节人体病理状态[19]；针刺神门穴激活与睡眠相关神经核团的兴奋性，改善大脑皮质功能活动[20]；针刺三阴交穴可引起远端大脑皮层抑制过程的深度进一步加深，并具有使兴奋与抑制过程恢复平常[21]。

本研究结果表明：“天地人三才”配穴针刺法治疗原发性失眠效果显著，远期疗效稳定，可改善临床症状和睡眠质量，选穴少而精，注重针刺方法、针刺时间，值得临床推广使用。

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