贫血性疾病脉象与血象、骨髓象相关性研究*

夏小军，段 赟，崔 杰，姜俊峰，姚金华，开金龙，郭炳涛

(1.甘肃省肿瘤医院，甘肃 兰州 730050； 2.庆阳市中医医院，甘肃 庆阳 745000)

血与脉的关系最为紧密，后世常将二者以“血脉”并称。《素问·脉要精微论篇》曰：“夫脉者，血之府也。”《灵枢·决气》曰：“壅遏营气，令无所避，是谓脉。”说明脉是血的居所和循行通道。脉象变化最根本的原因是气血的变化，而气血之盛衰与五脏六腑的关系密切。“肾主骨生髓”，又“髓生血”，故骨髓与气血密切相关。《丹溪心传》曰：“有诸内，必行于诸外。”气血之盛衰、多寡、盈亏等反映在脉象上，均具有不同的表现形式。《中藏经》曰：“脉者，气血之先也。气血盛则脉盛，气血衰则脉衰，气血热则脉数，气血寒则脉迟，气血微则脉弱，气血平则脉缓。”因此，脉象的不同表现可作为反映血、骨髓的一个显著特征。2012年7月—2015年12月，笔者对976例贫血性疾病患者进行调查研究，总结、归纳贫血性疾病的脉象特征，并探索其与血象、骨髓象的相关性，总结报道如下。

1 临床资料

选择甘肃省庆阳市中医医院、甘肃省肿瘤医院血液科住院和部分门诊就诊的贫血性疾病患者976例，其中男367例，女609例；年龄平均(40.15±12.12)岁；病程平均(7.25±5.45)月；缺铁性贫血(IDA)402例，巨幼细胞性贫血(MA)259例，溶血性贫血(HA)143例，再生障碍性贫血(AA)75例，骨髓增生异常综合征-难治性贫血(MDS-RA)97例。所有病例均符合《血液病诊断及疗效标准》[1]中贫血性疾病的诊断标准。

2 试验病例标准

2.1 纳入病例标准

①符合IDA、MA、HA、AA、MDS-RA的诊断标准；②初发病例未经药物干预治疗，或治疗后复发且停药1个月以上者。

2.2 排除病例标准

①同时符合2种或2种以上贫血性疾病者；②其他贫血性疾病者；③合并血小板减少性紫癜、白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤等血液系统其他疾病者；④合并较严重的心血管系统疾病者；⑤有药物、特殊食物等因素干扰，影响脉象正常判定者。

3 临床研究方法

3.1 制订病例信息资料调查表

由课题组制订统一的病例信息资料调查表，调查内容主要包括：患者的一般信息，如性别、年龄、职业、婚姻状况等；脉象表现形式；血常规、网织红细胞计数、骨髓细胞形态学等实验室指标；疾病诊断及证候诊断结果等。

3.2 舌象资料采集方法与质量控制

排除药物、情绪等干扰因素的影响，在安静的环境下，嘱患者静坐或静卧片刻，使其处于精神放松状态；采用中医四诊仪(舌面脉信息采集体质辨识系统)，取“寸口”脉象；按照《中医诊断学》[2]相关脉诊标准，由经过培训的高年资中医师对脉象进行人工识别、复核。

4 观测指标

①外周血象：包括白细胞(WBC)、中性粒细胞(N)、淋巴细胞(L)、血红蛋白(HGB)、平均红细胞体积(MCV)、血小板(PLT)和网织红细胞(Ret)。②外周骨髓象：包括骨髓增生情况(活跃、减低)、各系(红系、粒系、单核系、淋巴系、巨核系)比例、巨核细胞数量。

5 统计学方法

采用SPSS 16.0统计分析软件处理。计数资料组间比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。相关系数(r)按积方差方法计算，r值介于-1～1。当r>0时，表示两变量正相关；r<0时，表示两变量负相关。

6 结 果

6.1 贫血性疾病的舌象表现形式与分布情况

见表1。

表1 贫血性疾病的舌象表现形式与分布情况 例

由表1可见：976例贫血性疾病中，符合不同特征的脉象累计1 404例。其中复合脉象431例，占贫血性疾病的44.16%；单纯脉象545例，占贫血性疾病的55.84%。从脉象在贫血性疾病中的分布比例来看：细脉占贫血性疾病的51.23%，提示贫血性疾病最常见脉象为细脉；其他常见脉象在贫血性疾病中的分布比例由高到底依次为滑脉(37.30%)、弱脉(14.24%)、沉脉(11.48%)、弦脉(8.91%)，提示滑脉、弱脉、沉脉、弦脉亦多见于贫血性疾病；其他脉象则不常见。

6.2 贫血性疾病单纯脉象与外周血象的相关性

545例单纯脉象中，排除分布比例极低的平脉、浮脉、濡脉及分布缺如的结脉、代脉、促脉，重点分析沉脉、迟脉、数脉、细脉、缓脉、弱脉、滑脉、涩脉、弦脉9种脉象516例，研究单纯脉象与外周血象的相关性。结果表明：血红蛋白含量与细脉发生率呈显著负相关, 平均红细胞体积与滑脉发生率呈显著正相关, 白细胞计数与沉脉发生率呈显著负相关。见表2。

表2 贫血性疾病单纯脉象与外周血象的相关系数(r)

6.3 贫血性疾病单纯脉象与外周骨髓象的相关性

545例单纯脉象中，排除分布比例极低的平脉、浮脉、濡脉及分布缺如的结脉、代脉、促脉，重点分析沉脉、迟脉、数脉、细脉、缓脉、弱脉、滑脉、涩脉、弦脉9种脉象516例，研究单纯脉象与外周骨髓象的相关性。结果表明：骨髓增生减低与沉脉、弱脉发生率显著正相关。见表3。

表3 贫血性疾病单纯脉象与外周骨髓象的相关系数(r)

7 讨 论

7.1 贫血性疾病脉象与血象的相关性探讨

从西医学角度而言，动脉随着心脏的舒缩而舒缩，常用来诊脉的桡动脉也是如此。脉管中的血液在脉搏的发生过程中实际起到了媒介的作用，而血液中的血细胞对脉搏的产生也有一定的影响。

本研究结果表明：血红蛋白含量与细脉发生率呈显著负相关，提示在一定的范围内，血红蛋白含量下降程度越低，细脉发生的几率就越高。当发生贫血时，红细胞数目减少，假设在没有血流动力学、细胞流体力学和“假性贫血”异常改变的前提下，血容量会随着红细胞数目减少而减少，血容量不足则血管充盈度降低，造成脉管“细小”，出现脉象学中的细脉。而红细胞数目与血红蛋白含量在一般贫血性疾病中呈正相关，此说明在一定的范围内，血红蛋白含量与细脉呈正相关。本研究中，多数贫血性疾病细脉多见，从脉象学上可反映其有效血容量不足的一面；然而，细脉在IDA、MA中比例最高，其原因单从血容量不足来解释似乎过于浅显，还有待于相关交叉学科介入研究。

本研究表明：平均红细胞体积与滑脉发生率呈显著正相关，提示在一定的范围内，平均红细胞体积越大，滑脉的发生的几率就越高。平均红细胞体积是反映红细胞大小的参数，当MCV值越大，RBC体积越大。由于红细胞数目在全血细胞有形成分中占据绝对优势，其压积为40%～50%，而白细胞和血小板压积共约占1%[3]，因此，红细胞的多少、体积的大小对红细胞压积的影响较大。当血浆容量、血红蛋白含量在一个特定的范围内时，RBC体积越大则红细胞压积就越大，血管内的细胞成分相对比较“充实”，这种血液在脉管内流动时所产生的作用力外在表现为脉象时，更多地可能是“充实”“滑利”的应指感，这可能是大细胞性贫血更多出现滑脉的原因之一。本研究结果显示：滑脉在MA、HA中比例最高。MA系大细胞性贫血，其平均红细胞体积明显增高，与滑脉发生率呈显著正相关，符合本研究结论。但是也有例外情况，如：HA的平均红细胞体积值一般不高，其滑脉所占比例较高；MDS-RA的平均红细胞体积值一般较高，其滑脉所占比例不大。原因分析如下。HA虽然平均红细胞体积一般不高，但是由于多种原因红细胞本身脆性明显增加，当发生溶血、有大量的红细胞破坏时，这种破坏可能造成了两方面的后果：其一，从血流动力学来看，红细胞过较早凋亡、破坏，在造血补给不足的情况下，血液中的红细胞急剧减少，客观上可能造成了外周血液循环阻力降低，血液在脉管内流畅度增加，在具体脉诊上则较其他脉象更为“滑利”；其二，从细胞流体力学角度来看，红细胞在血液分层流动中处在中轴，其长轴与血管纵轴平行，红细胞移动时发生的旋转及红细胞相互间的撞击都很少[3]，若HA红细胞脆性增加，其变形能力必然减弱，切率就也会减低，红细胞易于聚集，当红细胞移动时，其发生的旋转及相互间的撞击就相对较多，这种作用力体现在脉象上可能具有“充实”的一面。以上可能是HA平均红细胞体积值不高，却多见滑脉的原因之一。MDS-RA虽然系大细胞性贫血，但平均红细胞体积一般不如MA高，加之MDS主要发病群体为老年患者，其动脉血管或存在轻重不同的硬化，导致血管本身弹性差、紧张度高，抵消了大细胞在在脉管内流动时所产生的作用力，故滑脉发生率不高，弦细脉却较高；另外，60岁以上的高龄者多因纤维蛋白原增高导致红细胞沉降率增快，可能会影响细胞流体力学的某些改变，继而发生血流动力学的一些变化，这可能是MDS滑脉发生率不高的又一原因。

本研究表明：白细胞计数与沉脉发生率呈显著正相关，提示在一定范围内，白细胞计数越低，沉脉的发生的几率就越高。本研究结果显示：沉脉在AA中比例最高，而白细胞减少在AA中的发生率较其他贫血性疾病高，故AA符合白细胞计数与沉脉发生率呈负相关的研究结论。由于正常人安静时，每立方毫米血液中白细胞总数为6 000～9 000个，不超过红细胞压积的0.9%[3]，因此，从血流动力学角度看，白细胞在血管内流动时对管壁所产生的作用力不如红细胞大，换句话而言，白细胞对脉搏或脉象的变化在动力学方面的影响极小。那么，白细胞是如何影响脉象的行程呢？其原因可能与血管内的细胞黏附分子存在某种关联。细胞流体力学研究表明：细胞黏附分子是细胞之间相互作用的重要调节者，不同黏附分子在黏附的不同阶段起作用，以一定的顺序形式形成一种被称为白细胞-内皮细胞黏附的级联，而流体的切应力直接影响白细胞与内皮细胞的黏附[3]。由此推测：白细胞计数减少可能会影响白细胞-内皮细胞黏附的级联，继而导致流体切应力的改变，进而影响脉搏或脉象变化。

7.2 贫血性疾病脉象与骨髓象的相关性探讨

骨髓不但有造血功能，而且还具有防御功能、免疫功能。骨髓中含有未分化的间充质细胞、成纤维细胞等[4]。骨髓的功能或其细胞构成可能在血液形成、血液循环等系统直接或间接地发挥某种作用。因此，探寻贫血性疾病脉象和骨髓象的相关性，有利于拓展宏观辨证与微观辨证相结合的新思路。

本研究表明：骨髓增生减低与沉脉、弱脉发生率呈显著正相关，提示在特定的条件下，骨髓增生减低越多，沉脉、弱脉发生发生率相对就越高。本研究脉象分布情况显示：沉脉在AA中分布比例最高。而AA的骨髓增生程度一般是减低或重度的，故AA的骨髓增生特点与脉象特点印证了本研究结论。AA系骨髓衰竭性疾病，其骨髓增生低下与沉脉、弱脉发生率呈显著正相关，可能与骨髓间充质细胞有关。骨髓间充质细胞(BMSCs)是一种成体干细胞，广泛存在于骨髓、外周血、脂肪等多种组织内，具有较强的自我复制和不断增殖的能力，在特定条件下可以分化为骨细胞、脂肪细胞、内皮细胞和类心肌细胞等多种组织细胞[5]。目前，国内、外许多研究[6]均表明：AA的BMSCs较正常BMSCs存在差异，与正常来源的BMSCs相比，AA的BMSCs增殖能力较弱。有研究[7]表明：BMSCs可分化为心肌细胞或与宿主心肌细胞融合，参与宿主心肌的同步收缩，提高局部室壁运动能力，改善心功能；BMSCs可分化为血管内皮细胞，参与血管壁的组成；BMSCs可分泌促血管生成因子如血管内皮生长因子等，促进血管生成，增加心肌灌注，阻止细胞凋亡，减少胶原沉积，抑制梗死心肌纤维化，减少不利的心室重构。现代血流动力学研究[8]表明：心输出血量减少导致血压降低、血管内压力减小、血容量不足是沉脉形成的主要成因。此外，左心室舒缩功能减退导致心输出量降低是产生弱脉的重要原因之一[9]。综上所述，骨髓对沉脉、弱脉形成的影响可能与BMSCs有关。

[1]张之南，沈涕.血液病诊断及疗效标准[M].3版.北京:科学出版社，2007.

[2]朱文锋.中医诊断学[M].上海:上海科学技术出版社，1995：38-44.

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[4]张之南，郝玉书，赵永强，等.血液病学[M].2版，北京：人民卫生出版社，2011:273.

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[6]张东伟,陈岩,李旭.骨髓间质干细胞在心肌梗死治疗中的研究进展[J].湖南中医杂志,2014,30(9):7.

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[8]杨运高.沉脉的特征、形成机制及主病研究[J].湖南中医杂志,2014,30(9):7.

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