1例中草药相关肝损伤的病例分析

王丽娟 于海涛

（呼伦贝尔市中蒙医院 内蒙 古呼伦贝尔 021000）

近年来，中草药相关因素引起的药物性肝损伤（DILI）越来越受到关注，中药所致的肝损伤占临床药物性肝损伤总病例的5.6%～32.6%，目前报道中大部分均属单味中草药相关的肝损伤，本文讨论的是1例使用中药饮片复方导致肝损伤的病例，通过分析为临床提供参考。

1.临床资料

1.1 基本资料

患者，女性，43岁，因“睡眠质量差，不明原因出汗”就诊，诊断为月经过少病（肾虚证），处方：熟地黄15g，麸炒山药15g，山芋肉15g，知母10g，黄柏10g，巴戟天15g，制淫羊藿15g，夜交藤30g，制远志15g，茯神15g，合欢花30g，桑叶10g。

患者回家自行使用砂锅煎煮中药，当晚服用一次未见异常，次日早空腹服用一次后，胃部开始出现不适，进食后不适加重，二个小时呕吐一次，后感乏力背部明显感觉疼痛，周身不适，急诊就诊，生化：总胆红素24.8umol/L↑，间接胆红素17.60umol/L↑，直接胆红素7.2umol/L↑，AST99.00U/L↑，ALT78.00U/L↑，γ谷氨酰转肽酶85.00U/↑L；血常规：白细胞17.75×109/L↑，中性细胞比率93.31%↑，淋巴细胞比率3.92%↓，给予停口服汤剂及抗感染治疗，五天后复查肝功：AST52.20U/L↑，ALT92.20U/L↑，γ谷氨酰转肽酶122.40U/L↑；血常规：白细胞3.95×109/L↓，中性细胞比率64%，淋巴细胞比率28.90%。12天后根据医师建议继续服用前述方剂，服药后，立即出现胃部疼痛后周身不适、头晕等症，就医查生化：AST251.00U/L↑，ALT225.80U/L↑，γ-谷氨酰转肽酶170.40U/L↑，总胆红素49.00umol/L↑，直接胆红素10.20umol/L↑，间接胆红素38.80umol/L↑。给予停药并予保肝药物保护肝脏治疗。五天后复查生化：AST27.30U/L，ALT67.29U/L↑，γ-谷氨酰转肽酶120.30U/L↑，总胆红素[1]26.60umol/L↑，直接胆红素4.93umol/L↑，间接胆红素21.67umol/L↑。半月后复查生化，正常。

1.2 补充资料

该患就医前一直在自行服用三七粉保健，另外，在患者最后一次检查时，胃镜检查提示有浅表性胃炎伴糜烂。该患乙肝五项检测结果乙肝表面抗体阳性，其余阴性，丙肝抗体检测阴性，荧光免疫检验全部阴性。无酗酒史。

2.病例肝损伤分析

2.1 中草药相关肝损伤是否成立

患者首次因服用中草药方剂出现不适症状时的肝功能检查结果因无对比，故不能确定其相关性。患者再次服用相同剂量的中草药处方出现相同症状且肝功能检查结果较之前明显提高，可以判定患者出现中草药及其相关制剂再激发事件。另外，该患乙肝五项检测结果乙肝表面抗体阳性，其余阴性，丙肝抗体检测阴性，荧光免疫检验全部阴性，可排除病毒性、免疫性导致肝损伤，无酗酒史可排除酒精性导致肝损伤，故可诊断为中草药及其相关制剂肝损伤。

2.2 原因分析

方剂中怀疑具有肝损伤作用的饮片：首乌藤首乌藤主要有效成分均为二苯乙烯类和蒽醌类化合物。罗益远等[1]通过实验证实首乌藤中二苯乙烯苷，虎杖苷，蒽醌类的大黄素、大黄素甲醚、大黄素-8-β-D-吡喃葡萄糖的含量较高。蒽醌类物质大黄素在较高浓度下可对肝细胞产生明确的损伤，此种毒性有累积效应。首乌藤中大黄素含量较高，故可推断首乌藤也可能有一定的肝毒性。淫羊藿经检索，有淫羊藿导致HBV携带者发生肝脏损害的报道[2]，亦有含有淫羊藿成分的壮骨关节丸肝损害的报道，不除外淫羊藿有致肝损害的可能，但相关研究较少，缺乏定论。

组方：该病例处方均为临床常用药味，无毒性药材，无配伍禁忌，除外因组方不合理或毒性药材应用不合理导致肝损伤可能。

并用药：该患者长期服用三七粉预防保健，动物实验表明，大剂量三七总皂苷具有明显肝脏肾脏毒性，不除外该患者长期服用三七导致三七总皂苷在体内蓄积损伤肝脏的可能。另外，市场上有将土三七（菊三七）混淆为三七使用的情况，有研究显示土三七在中草药导致的药物性肝损伤中高居第二位[3]，所以不排除三七粉中混有土三七导致肝损伤的可能。

3.结语

目前关于中草药相关肝损伤的研究资料较少，HILI的诊断存在一定难度，本病例虽可诊断为HILI但是发生机制尚不明确。希望社会能提高对药物性肝损伤（DILI）及HILI的重视程度，同时建议公众正确对待三七粉的预防保健作用，服用前请专业医师进行体质辨识再定夺，并且一定要在正规可靠渠道购买，以免买到伪品。