张永华治疗郁证经验

陈佳飞 邵琼琰 陈丽琼 张永华（指导）

作者单位：1 浙江中医药大学第四临床医学院（杭州310053）；2 杭州市中医院（杭州310007）

张永华教授是浙江省名中医、第一批全国优秀中医临床人才、主任中医师、博士生导师，从事中医内科临床、科研及教学工作30 余年，深谙中医经典，擅长情志病的诊治，对郁证的治疗具有丰富的临床经验。郁证，多为情志不舒，气机郁滞所致，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胸胁胀痛，或易怒喜哭，或咽中如有物堵等症为主要临床表现的一类病证[1]。历代医家对郁证认识有广义与狭义之分，广义之郁乃情志、饮食、外邪等诸多致病因素，狭义之郁，为情志内伤所致，即今所谓之郁也。先贤朱丹溪根据郁证特点提出了气、血、火、食、湿、痰六郁之说。清·叶天士有“郁则气滞，气滞久必化热，热郁则津液耗而不流，升降之机失度，初伤气分，久延血分”之说。张老师认为，郁证虽因情志内伤所致，但发病与否与体质息息相关，这一内在因素却往往是容易忽视的。王孟英曾云：“肝主一身之里，七情致病，必起于肝”，张老师认为，郁证虽以气为病，但患者就诊时往往多滞后，常见以气、火、痰郁胶着，各有偏盛多见。现将张老师辨治郁证经验总结如下，以飨同道。

1 对郁证病因病机认识

张老师认为，情志内伤为重要诱因，体质禀赋乃内在之本，病位在肝，但与脾、心密切相关。病机有以下几方面。

1.1 情志不遂为标，体质禀赋乃本 张老师认为，治病求本。人的“七情”等情志活动，是正常的生理活动，凡事总有度，过犹不及，若情志变化太过，超过机体的调节能力，则会成为重要的发病因素。情志内伤是其基础病因，人的体质是情志形成的基础，与成长环境、社会文化等息息相关，体质禀赋的内在影响不容忽视。

1.2 气、痰、火胶着一体 张老师指出，郁证，为郁怒、忧思、悲愁等情志过激而致病。因肝主疏泄，调畅情志，喜条达而恶抑郁，在志为怒，与胆相表里，体表经脉循行部位广。而人又是有机整体，脏腑功能间由经络系统沟通联络，在生理功能活动上互相协调，在病理变化上互相影响。郁怒伤肝，使肝失条达，疏泄不利则肝郁气滞，气郁易化火，或夹湿，或生痰。如木郁克土，痰湿乃生；肝郁化火，或劫肾阴，或扰心神。郁证起病多缓慢，肯就医者多滞后，往往病机已由肝气郁滞转化为痰气或痰火之象，病证很少单一出现，多为气、痰、火胶着一体。

2 临证辨治经验

基于对郁证的病因病机认识，张老师在治疗过程中形成自己的一套诊疗体系：（1）从气、痰、火郁论治；（2）忧思伤脾，思则气结，使脾气郁结，影响脾之运化，则湿浊内停，日久气血生化乏源，则气血亏虚；（3）辨体与辨证相结合；（4）妇人脏燥善用甘麦大枣汤补益心脾；（5）重视调畅情志。

2.1 从气论治 张老师指出，长期情志抑郁不畅，七情不遂，易致肝失疏泄功能，气机失调，形成肝郁气滞之候，其滞或于躯体，或于脏腑。则症见郁郁寡欢，情绪低落，胸胁胀痛，或脘腹胀痛，善叹息，食欲不振，脉弦等。治拟疏肝理气，行气止痛。选用柴胡疏肝散加减。（1）从火论治：“久郁则蒸热，郁久必化火”。张老师指出，肝郁气滞，久则化火，证见心烦易怒，口苦口干，入睡困难或梦多易醒，头晕胀痛，不思饮食，或口渴喜饮，小便黄赤，大便干结，舌偏红、苔薄黄，脉弦数，治以疏肝解郁，清热宁心，选用丹栀逍遥散合栀子豉汤加减。（2）痰气互结：气机郁滞，气滞则津停，凝液成痰，气滞痰郁交阻于胸中膈上，阻遏胸中之气的宣达，故见胸部满闷，咽中如有物堵的梅核气。症见精神抑郁，胸脘满闷，咽中如有物堵，咯之不出，咽之不下，舌淡红苔薄腻，脉滑。治以行气开郁，降逆化痰，选用半夏厚朴汤加减。（3）痰火郁结：情志郁结，气郁生痰，久则化火，火邪郁积于内，痰浊阻滞于外，胆失疏泄，胃失和降。胆为清净之府，痰火内扰，不得静谧，少阳之气郁滞，郁证乃生。症见：虚烦

不眠，心胸痞闷，失眠多梦、头痛眩晕、口苦等证属痰热内扰型之郁证，治疗以清热化痰，除烦安神为法。选用柴芩温胆汤加减，若内热甚者，加用焦山枝、淡豆豉；痰湿盛者，加用制南星、米仁。

2.2 从脾论治 《金匮要略》谓：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”张老师指出，肝郁气滞，易横逆犯脾，脾失运化，聚湿生痰，痰湿之邪，最是阻滞气机，加重郁证。症见失眠心悸，胆怯易惊，多梦，呕逆，脉弦滑，亦有患者症状不甚明显，但体型偏胖，面色偏白，性情内向之人，多为痰湿类体质；治拟化痰理气，健脾和胃；方用温胆汤加减。属气血不足者，张老师认为，多为思虑过度，损伤心脾。脾胃为后天之本，心脾亏虚，气血生化乏源，心神不得所养，导致神明不得守藏。症见心悸怔忡，健忘不寐，食少倦怠，面色萎黄，舌质淡，苔薄白，脉弱等心脾亏虚证。治拟：益气补血，健脾养心；选方归脾汤加减；若伴肝肾不足，肝气不舒者，辅以一贯煎化裁同治。

2.3 辨体与辨证相结合 体质是指“人体生命过程中，在先天禀赋和后天获得的基础上所形成的形态结构、生理功能和心理状态方面综合的、相对稳定的固有特质”[2]。而体质与脏腑经络及气血津液盛衰息息相关，情志内伤日久必然影响体质，甚至改变体质类型。张老师认为既往情志病可以影响体质，在临床辨别体质差异，酌情用药改善体质，可以在治疗郁证效果上事半功倍。不同体质人在形成的中医证型上也会有各自的病机特点，如痰湿质的人，则易表现为痰湿阻滞证，宜出现胸闷脘痞，肢体困重，宜选用半夏类燥湿化痰之品；气郁质的人，则易表现为肝郁气滞证，宜出现情绪低落，多思多虑，宜选柴胡类疏肝理气之品。

2.4 善用甘麦大枣汤治疗妇人脏燥 《金匮要略》曰：“妇人脏燥，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”脏燥主要表现为情绪波动不宁，哭笑无常，喜怒不节，神疲乏力，频作欠伸等症，多为疾病发展后期，因气郁化火，火邪劫伤阴液，后表现为脏阴不足，虚热内扰。张老师认为，甘麦大枣汤方小力专，方中小麦养心安神、甘草、大枣甘润补中，共奏调和阴阳，以安心神之效。

2.5 重视情志调适 张老师指出，人有三宝，名曰精、气、神，病在精气者，好治，病在神者，难治。因此不但要关注患者的身体不适，亦需注重情志的调适。郁证多由情志不舒，气机郁滞所致。张老师时常告诫患者，做人难得糊涂，凡事不必做到完美，需量力而行，正如古人所言，“食取称意，衣取适体”。随着生活节奏的加快，竞争压力越来越大，人心难免会浮躁，情绪也会随之波动，影响人的心神，故需要保持内心的宁静。张老师提倡道家的修心方法，诚如“致虚极，守静笃”之言。保持身心的愉悦，少私寡欲，欲望来源于人过多的追求而求之不得，需内省自身，脚踏实地，故可做到恬淡虚无，精神内守，病安从来的境界。

3 病案举例

俞某某，女，52 岁。2017 年7 月23 号初诊。主诉：情绪低落6 个月余。近6 个月来，家人发现患者逐渐出现情绪低落，平素性格内向，不喜欢出门，与人交流减少，自诉容易早醒，白天精力差，现症见郁郁寡欢，不喜言语，胸胁满闷，时有胀痛，痛无定处，嗳气，胃纳欠佳，时有心烦，寐差，大便可，舌尖偏红，苔中薄白根腻，脉弦细。辨证为肝郁气滞；治拟：疏肝解郁，理气畅中。拟方：柴胡、香附、枳壳、陈皮、郁金、川芎、鸡内金各10g，栀子、生白芍、夜交藤、酸枣仁各15g，合欢皮，合欢花12g，玫瑰花6g，生甘草6g。水煎服，每天1 剂。两周后二诊，患者情绪较前好转，愿意与家人交流沟通，胸胁胀痛较前明显减轻，睡眠及胃口较前改善，舌淡红，苔薄白，脉弦。上方去栀子，改夜交藤30g，酸枣仁25g。为进一步巩固疗效，嘱患者每两周复诊，每次均在前方适当加减，并告知患者认知行为训练方法，改善睡眠，保持情绪舒畅，随访2个月后患者诸症明显改善，可正常生活交流。

按：患者平素为性格内向之人，喜欢将事情郁积在心中。因此长期的情志不遂，导致肝失疏泄，从而气机郁滞，出现郁郁寡欢、胸胁满闷不适，胀痛等症。正如《素问·玉机真藏论》所说：“五藏受气于其所生，传之于其所胜，气舍于其所生，死于其所不胜。”故肝郁易犯脾土，影响脾胃之健运，出现嗳气，胃纳欠佳。心烦，表示有气机郁滞化火之趋势。方中选用柴胡、香附、枳壳等疏肝理气，郁金、川芎行气活血，夜交藤、合欢皮、酸枣仁安神；加用玫瑰花、合欢花增强疏肝理气之效，鸡内金运脾消食，栀子清心除烦，全方共奏疏肝理气，和胃安神之效，配合情志调适，改善睡眠。