肺结核并发肺栓塞死亡1 例

褚珊珊 陈英俊 余 力 鲍坚志 王军伟 赵 晖

作者单位：浙江省天台县人民医院感染科（天台317200）

肺结核在目前仍然是严重危害人类健康的传染病，也是全球关注的重大公共卫生问题。我国被世界卫生组织列为结核病高负担、高危险国家，每年新发结核患者90 万[1]。肺栓塞是一组由各种栓子阻塞肺动脉及其分支而引起的疾病或临床综合征，具有较高的发病率和死亡率。肺结核并发肺栓塞的病例在临床上比较少见，浙江省天台县人民医院感染科收治1 例肺结核并发肺栓塞死亡患者，现报道如下。

1 临床资料

患者，男性，63 岁，因“咳嗽、咳痰1 个月，加重伴发热1 周”于2018 年5 月21 日入院。患者1 月前受凉后开始出现阵发性咳嗽、咳黄白痰，伴有活动后胸闷、气促，无畏寒、发热，无胸痛、咯血，于当地卫生院就诊，考虑“急性上呼吸道感染”，予“抗感染”等治疗后无好转。1 周前咳嗽、咳痰加重，痰量较前增多，活动后气促加重，日常活动明显受限，同时伴有发热，最高体温38.5℃，无畏寒、寒战，无胸痛、咯血，无下肢浮肿、少尿，遂至本院急诊就诊，查“肺部CT 提示：两肺渗出性病变，两肺感染，两侧少量胸腔积液”，予抗感染治疗后症状无好转，急诊拟“细菌性肺炎”收住入院。患者既往体健，否认“高血压、糖尿病、心脏病病史”，否认肝炎、结核病史。入院查体：体温37.3℃，脉搏71 次/分，呼吸20 次/分，血压122/71mmHg，神志清，精神软，口唇无发绀，无鼻翼扇动，气管居中，颈静脉无充盈怒张，肝颈静脉反流征阴性，浅表淋巴结未及肿大，心律齐，未闻及明显病理性杂音，两肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。入院前辅助检查：2018 年5 月14日肺部CT 提示：两肺渗出性病变，两肺感染，两侧少量胸腔积液。2018 年5 月15 日结核菌涂片检查：未找到抗酸杆菌。2018 年5 月21 日血气分析：氧分压68mmHg，二氧化碳分压31.4mmHg，氧饱和度92.7%，pH7.48，剩余碱-0.1mmol/L，乳酸1.3mmol/L，标准碳酸氢根浓度24.7mmol/L，碳酸氢根浓度23.1mmol/L。初步诊断：细菌性肺炎。诊疗经过：入院后给予哌拉西林/他唑巴坦钠针（规格：0.5625g×1 瓶，批号AL801008F3，齐鲁天和惠世制药有限公司）3.375g 每8h 1 次静脉滴注联合莫西沙星片（规格0.4g/片，批号BJ39654，拜耳医药保健有限公司）0.4g每天1 次口服抗感染治疗，氨溴索针（规格：15mg/支，批号1705072，天津金耀药业有限公司）30mg 每12h1 次静脉滴注祛痰治疗，入院后查血常规：白细胞11.4×109/L，中性粒细胞86.9%，淋巴细胞7.8%，红细胞4.38×1012/L，血红蛋白103g/L，血小板90×109/L，超敏C 反应蛋白120.4mg/L，D 二聚体2.35mg/L，血液生化：谷丙转氨酶67U/L，谷草转氨酶96U/L，磷酸肌酸激酶16U/L，乳酸脱氢酶297U/L，磷酸肌酸激酶同工酶11.0U/L，血钾4.17mmol/L，肌酐56umol/L，血糖5.01mmol/L，总蛋白57.2g/L，白蛋白23.6g/L，3 次痰找抗酸杆菌阴性，痰培养正常菌群生长，双下肢动静脉B 超未见明显异常，心脏彩超：左室舒张功能下降，心包腔积液（心尖部舒张期厚度约9mm），肺动脉主干不宽，内透声好（插页图1），心电图提示：窦性心律，ST-T 改变。患者入院后持续低热，体温37.8℃～38.4℃，氧饱和度92～95%。2018 年5 月28 日停用哌拉西林/他唑巴坦针，改为替考拉宁针（规格：0.2g/瓶，批号113180317，浙江医药股份有限公司新昌制药厂）0.2g1 天1 次静脉滴注（首剂加倍）。患者仍有发热，体温无明显下降，仍有咳嗽、咳痰及活动后气促。2018 年5 月31 日复查肺部CT：提示两肺感染，两肺部分支气管变窄，左侧胸腔少量积液，较前片比较左下肺有新发病灶。血常规：白细胞15.2×109/L，中性粒细胞85.1%，淋巴细胞7.6%，红细胞4.48×1012/L，血红蛋白103g/L，血小板32×109/L，超敏C 反应蛋白107.0mg/L。2018 年6 月1 日纤维支气管镜肺泡灌洗液找到抗酸杆菌，确诊两肺继发型肺结核，涂（+），初治，加用“异烟肼片（规格：0.1g/片，批号T18C024，杭州民生药业有限公司）0.3g1 天1 次顿服”、“利福平胶囊（规格：0.15g/粒，批号171108，浙江医药股份有限公司新昌制药厂）0.45g 晨起空腹顿服”、“乙胺丁醇片（规格：0.25g/片，批号T18A029，杭州民生药业有限公司）0.75g1 天1 次顿服”、“吡嗪酰胺胶囊（规格：0.25g/粒，批号1704151，沈阳红旗制药有限公司）0.5g1 天3 次口服”抗结核治疗。2018 年6 月4 日17时10 分，患者坐位起立后突发神志不清，呼吸心脏骤停，立即予心肺复苏、气管插管皮囊辅助呼吸、肾上腺素针（规格1mg×1 支，批号10170405，上海禾丰制药有限公司）1mg 每3min 1 次静脉推注，查床边心脏彩超提示：心脏停搏，右心增大，肺动脉主干及分支低回声填充（插页图2-3），B 超诊断“肺栓塞”，予阿替普酶针（规格：50mg/瓶，批号707896，勃林格殷格翰）50mg 溶栓治疗，经积极抢救1h 30min，患者仍未恢复自主呼吸及心跳，最终宣告死亡。死亡诊断（1）肺栓塞；（2）呼吸心脏骤停；（3）两肺继发型肺结核，涂（+），初治。

2 讨 论

肺结核是由结核分枝杆菌感染引起的肺部慢性感染性疾病，临床可有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、发热、盗汗、消瘦等表现，肺结核常见的并发症有咯血、自发性气胸、呼吸衰竭、支气管扩张、阻塞性肺气肿等，肺结核患者中并发肺栓塞尚不多见。

Moran[2]在1950 年首次报道了肺结核与肺栓塞的关系。刘国威等[3]的研究提示，结核病患者体内存在高凝状态，原因可能为结核菌感染后诱导巨噬细胞释放大量炎症细胞因子，这些炎症细胞因子水平明显升高，肺泡巨噬细胞同时释放血小板活化因子，增强血小板聚集，逐渐黏稠形成微血栓，导致高凝状态[4]，而血液高凝状态在肺血栓形成过程中起着重要作用。肺栓塞是指肺动脉血栓栓塞肺动脉主干及其分支引起的以血流动力学变化为基础的肺循环障碍性疾病[5]，引起肺栓塞的血栓多来源于下肢深静脉，结核患者中的血栓形成除了发生于下肢静脉外，还可以发生在其他静脉如肝静脉和大脑静脉窦中[6]。

高龄、基础心肺疾病、房颤、恶性肿瘤、长期卧床等是肺栓塞的高危因素，但是本例患者住院期间一般情况佳，生活能自理，经常下床活动，入院后查双下肢深静脉未见血栓形成，住院期间突发肺栓塞难以预测。所以早期识别结核患者中肺栓塞的高危因素并尽早给予积极干预显得尤为重要。结合文献报道，笔者认为，D-二聚体及纤维蛋白原能反应机体的凝血和纤溶情况，提示机体处于高凝状态，临床上若发现肺结核患者D-二聚体及纤维蛋白原升高者应警惕并发肺栓塞，早期予以抗凝处理，并加强下床活动、饮水、深呼吸等宣教也许可以减少肺栓塞发病的可能性。

典型的肺栓塞临床三联征为胸痛、咯血、呼吸困难，危重者可表现为突发意识障碍、休克。该例患者表现为突发心跳呼吸骤停，抢救过程中有两项表现提示肺栓塞可能性大，一是严重的颈静脉怒张，二是心脏按压期间持续近1h 的间歇性心脏电活动，后续查床边心脏彩超证实并发肺栓塞。本例患者虽经积极抢救及溶栓治疗，最终走向死亡。反思本例抢救过程，如果管床医生临床经验更加丰富，如果在患者倒下的第一时间判断出心跳呼吸骤停的原因为肺栓塞，第一时间采取溶栓或取栓治疗，该例患者被救活的可能性将大大增加。

总之，临床医生应该高度重视肺结核并发肺栓塞的风险，有高危因素者应早期给予干预，动态监测患者血浆D 二聚体、纤维蛋白原。住院期间猝死患者如果看到颈静脉怒张或长时间间歇性心脏电活动，一定要考虑到肺栓塞可能，尽早进行床边超声检查，确诊后尽早实施溶栓治疗可增加患者存活可能。