以晕厥为首发表现的肺栓塞患者肺栓塞严重指数及预后分析

沈世茉 周莹艳 吴仕波 葛 挺 陈伟庄 吴宏成

作者单位：宁波大学医学院附属李惠利医院呼吸科（宁波315040）

急性肺栓塞是常见的心血管系统疾病，也是常见的三大致死性心血管病之一。多数患者因呼吸困难、胸痛、晕厥、咯血而疑诊为急性肺栓塞。晕厥虽不常见，但有时可为急性肺栓塞的唯一或首发症状，多因大面积肺栓塞致心排量急剧降低，引起脑供血不足所致，多为短暂性[1-2]。本文收集宁波市李惠利医院2007 年1 月—2017 年1 月10 年期间36 例以晕厥为首发表现的急性肺栓塞患者的临床资料，并对其进行肺栓塞严重指数（PESI）[3]及预后随访分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 经肺血管增强CT 诊断明确的以晕厥为首发症状的急性肺栓塞患者为研究对象，收集患者临床资料，包括年龄、性别、临床症状（咯血、呼吸困难、胸痛、晕厥）、体征（血压、脉搏、心率、体温、精神状态）、临床检查[心脏彩超、下肢静脉B 超、CT肺动脉造影（CTPA）检查]，并对其进行肺栓塞严重指数（PESI）评分及预后随访。本文共收集以晕厥为首发症状的急性肺栓塞患者36 例，男16 例，女20 例，平均发病年龄（57.28±12.78）岁，经CTPA 确诊34例，其中提示肺动脉主干或左右肺动脉主干受累25例。所有患者均行心脏彩超，2 例重症患者经床旁心脏彩超确诊肺栓塞，15 例患者提示右心功能不全或肺动脉高压。36 例患者出现典型肺栓塞三联征症状，分别为咯血（0/36），呼吸困难（31/36），胸痛（8/36），11 例患者合并下肢静脉血栓，8 例患者符合溶栓指征，进一步行溶栓治疗。

1.2 纳入标准 依据2001 年5 月中华医学会呼吸病学分会《肺血栓栓塞的诊断与治疗指南（草案）》[4]，满足以下四项中任何一项者均可确诊肺栓塞：（1）选择性肺动脉造影显示肺动脉阻塞或充盈缺损；（2）经肺通气/灌注核素扫描提示单发或多发的血流灌注缺损，通气正常或不正常，通气血流比值不匹配；（3）手术或尸检发现肺动脉内血栓；（4）具有肺栓塞（pulmonary embolism，PE）的危险因素和明确临床表现，心电图和胸片排除其他心肺疾病，并通过超声心动、血气分析和肺动脉CT 血管成像支持PE 诊断者。

1.3 排除标准 排除慢性血栓栓塞性肺动脉高压症患者；排除癌栓、脂肪、气体等非血栓栓塞性肺栓塞。

1.4 方 法 （1）调阅所有入选病例的病史，将患者入院24h 内的临床症状、临床检查进行统计分析。（2）所有患者入院后进行危险分层，高危及血液动力学障碍的中-高危患者行阿替普酶溶栓，序以低分子肝素+华法林抗凝治疗，其余患者直接抗凝治疗。（3）PESI 评分参考2014 版《急性肺栓塞的诊断和管理》指南标准[4]，评分指标如下：年龄：以年龄为分数；男性：+10 分；癌症：+30 分；慢性心力衰竭：+10 分；慢性肺部疾病：+10 分；脉搏≥110bpm：+20 分；收缩压＜100mmHg：+30 分；呼吸频率＞30 次/分：+20 分；温度＜36℃：+20 分；精神状态改变：+60 分；动脉氧饱和度＜90%：+20 分。危险分层：Ⅰ类：≤65 分；Ⅱ类：66～85 分；Ⅲ类：86～105 分；Ⅳ类：106～125 分；Ⅴ类：＞125 分。（4）对所有入选患者进行电话回访，收集所有患者的预后情况，包括复发与早期死亡（死亡原因及死亡时间）。

1.5 统计学方法 应用SPSS20.0 统计软件进行分析。正态的计量资料用均数±标准差（） 表示，非正态分布的计量资料用中位数和四分位数表示，计数资料用频数（率）表示。

2 结 果

36 例患者入院后行PESI 评分，分级为Ⅲ类2例，分级为Ⅳ类10 例，分级为V 类24 例。Ⅲ～Ⅳ类患者无死亡，2 例Ⅳ类患者有复发并伴有严重肺动脉高压，V 类患者死亡例数3 例，其中1 例入院24h 内死亡，2 例患者入院时出现心跳骤停，1 周内死亡。

3 讨 论

晕厥为肺栓塞的少见症状，肺栓塞患者发生晕厥的原因可能与肺栓塞加重心脏负荷，导致引起血流动力学不稳定的快速或缓慢心律失常而出现晕厥、肺栓塞致右心功能不全，进一步影响左心室充盈，使心输出量下降，导致脑动脉供血减少发生晕厥，另外，肺栓塞可以引起血管迷走性反射，导致晕厥。以晕厥为首发症状的患者往往存在血流动力学改变，故而栓塞面积较大，预后较差。

本组研究中共收集了36 例以晕厥为首发表现的急性肺栓塞患者，此类患者有较高的肺动脉主干累及率（69.4%）及呼吸困难发生率（86.1%），其中有8 例溶栓治疗，1 例患者入院24h 内即死亡，1 例患者在入院时发生心跳骤停。李颖等[5]研究中亦发现此类患者有较高的呼吸困难发生率（13/30）及溶栓率(5/30)，早期死亡率达（4/30），提示此类患者的严重程度高于普通肺栓塞患者，预后较差。

肺栓塞的死亡率与心肌钙蛋白（cTnI）、B 型尿钠肽（BNP）、同型半胱氨酸、年龄、肺动脉栓塞指数、PESI 评分、基础器质性心血管疾病等多种因素有关[6-11]。Van der Meer 等[12]认为，肺栓塞指数与肺栓塞致死率有关，肺栓塞指数≥40%的患者其死亡危险是＜40%的患者的11.2 倍。Wu 等[13]认为，肺栓塞指数为60%是患者是否存在死亡危险的分界值。而伴有晕厥的肺栓塞患者高死亡率与其高肺动脉主干累及率、高肺动脉栓塞指数密切相关。本组资料9 例患者出现肺动脉高压，最高者达130mmHg，入院前反复晕厥，肺动脉高压致右心室压力超负荷出现右心室衰竭，进而致左心输出量降低是晕厥的原因之一，也是预后不佳的危险因素[7]。另外晕厥患者常合并右心室功能不全，表现为右室扩大、右室/左室直径比值增高，右室游离壁运动功能减退，三尖瓣反流速度增加，三尖瓣收缩期位移下降，或综合以上表现，本组13 例患者出现上述征象，而右心功能不全亦是预后不佳的危险因素之一[14]。

肺栓塞严重指数（PESI）作为反应肺栓塞严重程度的客观指标，其在预测评估急性肺栓塞患者的预后，尤其是肺栓塞全因性死亡中的地位已被充分证实[4，8]。PESI 分值越高，死亡率越高，其中PESI＞125 分患者的30 天死亡率可达10%～24.5%[4]，明显高于肺栓塞大样本群体30 天死亡率9%-11%[1]。本组资料PESI 分级V 类（极高死亡率）患者达24 例，其中1例入院24h 内即出现死亡，2 例入院1 周后死亡，30天死亡率为12.5%，其结果与2014 版ESC《急性肺栓塞的诊断和管理》结果相似[4]。2 例复发患者PESI 分级属于IV 类，其中1 例首次发病时有右心室功能不全（表现为三尖瓣反流速度增加），另外1 例首次发病时肺动脉压为156mmHg，目前尚无文献提示PESI分级与肺栓塞复发有相关性，但研究者发现右心功能不全肺栓塞患者30 天死亡率明显高于心功能正常者[15-16]。

总之，以晕厥为首发症状的肺栓塞患者的肺栓塞严重指数评分较高，死亡率较高，对此类患者应引起重视，及时对肺栓塞患者进行准确危险分层将有助于临床医生选择最佳的方案及科学判断预后。