药物涂层球囊在冠状动脉回旋支开口病变介入治疗中的临床应用

李惟铭　王乐丰　王红石　徐立　何冀芳　刘宇　倪祝华　夏昆　杨新春

100020 首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心

回旋支开口严重狭窄而左主干至前降支相对正常属于冠状动脉分叉病变中的特殊情况，在行介入治疗时很难处理[1]。回旋支开口支架精确定位或单纯球囊扩张往往远期效果不佳；如果支架伸入左主干影响到前降支则更加得不偿失。所以，在临床上这类病变往往令介入医生左右为难[2-3]。药物涂层球囊(drug coated balloon，DCB)的问世为处理这类病变提供了一种新方法。DCB是一种新型经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)器械，通过球囊扩张时向冠状动脉血管壁释放抗增殖药物，达到抑制血管内膜增生的效果[4]。本研究旨在验证DCB应用于冠状动脉回旋支开口病变的安全性和有效性。

1　对象和方法

1.1　研究对象

选择2015年10月至2017年6月在首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心经冠状动脉造影证实回旋支开口病变患者12例，病变分为两种类型：(1)回旋支开口严重狭窄，左主干至前降支没有明确病变8例；(2)回旋支开口严重狭窄，左主干至前降支既往置入过支架，支架没有明显狭窄4例。其中男性9例，女性3例，年龄48～76岁，平均(63.3±11.4)岁。既往有高血压8例，糖尿病5例，高脂血症10例，吸烟8例；此次入院急性心肌梗死1例，不稳定型心绞痛11例。

入选标准：(1)冠状动脉造影显示回旋支开口病变狭窄程度在90%以上，冠状动脉分叉病变符合Medina分型0，0，1；(2)明显临床缺血证据：心电图缺血改变，运动平板试验阳性，典型胸痛伴肌钙蛋白升高。排除标准：(1)术中回旋支开口经球囊扩张后出现夹层(NHLBI C、D、E型)等并发症，需要置入支架；(2)病变严重钙化、扭曲；(3)靶病变为支架内再狭窄；(4)既往冠状动脉旁路移植术；(5)严重心力衰竭、肾功能衰竭或其他器官功能不全；(6)合并出血性疾病或不能耐受双联抗血小板治疗。本研究经医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2　研究方法

1.2.1DCBDCB(SeQuent Please)为德国贝朗公司的紫杉醇释放冠状动脉球囊导管。术中DCB使用时遵循：(1)扩张压力7 atm；(2)扩张时间40～60 s；(3)DCB在进入人体后2 min内完成释放。

1.2.2PCIPCI步骤：(1)选择两根治疗导丝(0.014 in)分别进入回旋支及前降支；(2)选择半顺应性球囊预扩张回旋支开口病变；(3)应用切割球囊处理回旋支开口病变；(4)选择和回旋支同等直径的后扩球囊预处理病变；(5)DCB于左主干到回旋支血管释放(40～60 s)；(6)如果前降支至左主干有支架，沿前降支送入和支架同等大小后扩球囊与回旋支DCB(药物已完成释放)对吻释放[3]。PCI操作成功标准：(1)回旋支血流TIMI 3级，残余狭窄<20%；(2)左主干至前降支无明显受累；(3)住院期间无主要不良心血管事件，如死亡、心肌梗死、靶病变血运重建等发生。

1.3　术后随访和研究终点

所有患者术后常规服用阿司匹林100 mg/d、硫酸氢氯吡格雷75 mg/d持续1年。术后1、3和6个月进行电话随访，统计患者主要不良心血管事件，并于术后6个月时复查冠状动脉造影。

1.4　统计学方法

2　结果

2.1　病变特点

12例患者中，8例为回旋支开口局限或节段病变，狭窄程度均在90%以上，无明显钙化。其他4例既往在左主干至前降支置入过支架，2例支架超过3年，1例为术后18个月，还有1例术后3个月突发心肌梗死入院，急诊冠状动脉造影提示回旋支开口急性血栓，药物抗栓治疗后10 d行PCI。

2.2　PCI过程

12例患者PCI成功率为100%，11例回旋支药物球囊扩张后无NHLBI C型及以上夹层出现；有1例后扩球囊扩张后无明显C型夹层，但药物球囊扩张后出现C型夹层，后补救性支架置入。共使用Sequent Please 12个，长度(16.92±1.64)mm，直径(2.97±0.36)mm，释放压力7 atm，释放时间(55.0±5.3)s。

2.3　术后即刻造影及随访结果

术后即刻定量冠状动脉造影分析，12例患者术后血流均满足TIMI 3级，残余狭窄<20%。回旋支最小管腔直径由术前的(0.31±0.12)mm增加至术后的(2.86±0.43)mm(P<0.001)。术后1、3和6个月对患者进行电话随访，随访率为100%，均无主要不良心血管事件发生。术后6个月对10例患者复查冠状动脉造影，无明显再狭窄，管腔有正性重构趋势，管腔直径(2.93±0.39)mm。

3　讨论

回旋支开口狭窄作为冠状动脉分叉病变的一种特殊类型处理起来非常棘手。回旋支开口支架精确定位经常会导致支架不能完全覆盖病变造成地理丢失，支架边缘再狭窄率很高，单纯球囊扩张往往导致围术期血栓几率增加，同时远期再狭窄率高，远期效果不佳；而支架完全盖过回旋支又会影响前降支，导致前降支近期和远期效果不好。所以回旋支开口病变置入支架无论采取何种策略长期结果均不理想[5]。

DCB是近年来新的介入治疗器械，目前临床上应用较为成熟的是贝朗公司生产的SeQuent Please紫杉醇DCB，在传统球囊导管的远端球囊上均匀地涂上紫杉醇和造影剂碘普罗胺的混合基质。紫杉醇是基质涂层的药物活性成分，通过稳定微管蛋白抑制细胞有丝分裂发挥其抗增殖作用。多项临床研究表明，DCB在一些特定病变(支架内再狭窄、小血管病变、分叉病变、原位病变)中显示出良好的疗效和安全性。尤其是治疗支架内再狭窄，研究显示其疗效不劣于药物洗脱支架，并且具有无金属残留物的优势[6-7]。欧洲心脏病学会指南和中国药物涂层球囊专家共识均给予推荐[8-9]。

DCB给那些支架处理效果不好的特殊病变提供了一种新的治疗手段。本研究中将DCB用于回旋支开口病变，取得了比较好的结果。12例患者术后随访半年均未发生心血管事件，6个月冠状动脉造影随访率83.3%，没有再狭窄出现，DCB治疗后存在晚期管腔正性重构(管腔扩大)的趋势，部分患者影像学可以见到“支架样效果”(stent-like)，这与Berland等[10]报道的结果相一致。

回旋支开口管腔较粗，冠状动脉大血管肌纤维较小血管丰富，扩张后更容易出现弹性回缩和夹层，所以恰当的预处理是获得较好疗效的关键，切割球囊较一般球囊可更好、更充分地扩开病变，同时可以减少夹层发生，切割球囊扩张后再用同直径的后扩球囊进行预扩张可能会减少弹性回缩。药物球囊最后扩张只起到输送药物载体作用，所以扩张压力7 atm足够，不需要过大压力以防夹层扩大。时间也是治疗成功的重要因素，一般不要少于30 s，药物球囊治疗过程中经常会有夹层，一般C型以下夹层不需处理，临床实践中证实是安全的，但C型以上夹层需要应用支架处理，本研究中也有1例C型夹层置入支架。

本研究提示，DCB在回旋支开口病变中应用安全、有效。但由于这类病变在临床实践中病例数少，所以研究样本量小，也未行随机对照，DCB的疗效还需在临床实践中进一步检验。

利益冲突：无