冠状动脉内注射尼可地尔对急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入术中无复流的疗效及安全性

张惠　刘璟霞

010050 呼和浩特，内蒙古医科大学附属医院急诊科

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)大多是在冠状动脉病变的基础上，出现冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)是通过心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而恢复前向血流、改善心肌血流再灌注，目前已被广泛用于治疗STEMI。然而，在PCI治疗中的无复流现象直接减少心肌灌注，严重影响PCI效果和预后。研究发现，经冠状动脉内注射尼可地尔可改善PCI术中的无复流现象[1]。因此，本研究探讨冠状动脉内注射尼可地尔对STEMI患者急诊PCI术中无复流的临床疗效和安全性。

1　对象和方法

1.1　研究对象

本研究为回顾性研究。选取2013年12月至2015年9月在内蒙古医科大学附属医院进行急诊PCI治疗中发生无复流现象的STEMI患者87例，其中男性59例，女性28例，年龄29～76岁，平均(56.8±14.7)岁。入选标准：(1)符合2015年中国《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》的诊断标准[2]；(2)梗死相关动脉术前TIMI≤1级；(3)发病24 h内仍发生心肌缺血；(4)符合PCI术中无复流诊断标准(PCI术中TIMI≤1级)[3]；(5)签署知情同意书。排除标准：(1)证实由夹层引起术中无复流；(2)肝肾功能受损或凝血功能不全；(3)颅内出血、心原性休克、血液系统疾病者；(4)PCI术中发生血栓栓塞。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

根据无复流治疗方法将患者随机分为观察组(44例)和对照组(43例)，两组患者在年龄、性别、糖尿病、高血压、吸烟史、置入支架数量、平均住院天数、发病距球囊扩张时间、病变血管支数、血栓抽吸、初始TIMI血流分级、干预罪把血管方面差异无统计学意义(均为P>0.05)，见表1。

表1　两组患者基线资料

1.2　研究方法

两组STEMI患者确诊后均立即口服阿司匹林300 mg，后长期维持在75～100 mg/d；PCI术前给予氯吡格雷600 mg负荷量，后给予75 mg/d，至少维持12个月。动脉穿刺成功后经动脉鞘管注入3 000 IU普通肝素，术前再注入8 000 IU，术中每小时再经鞘管注入2 500 IU。PCI术中发生无复流现象时，观察组患者经冠状动脉内注射2 mg尼可地尔(10 ml生理盐水稀释)，40～60 s内注射完毕；对照组经冠状动脉内注射200 μg硝酸甘油。术后皮下注射低分子肝素(达肝素钠注射液，法安明)200 IU/kg，每日一次，注射5～7 d。

1.3　观察指标

观察患者经冠状动脉注射药物后5 min的冠状动脉造影结果，评估梗死相关动脉TIMI血流分级，测量靶血管校正的TIMI帧数(corrected TIMI frame count，CTFC)。根据患者术前和术后24 h的18导联心电图，计算ST段回落率(ST段回落例数/患者总例数×100%)。测量患者术后1周的左心室射血分数(left ventricular ejection fractions，LVEF)，记录患者术后90 d内主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events, MACEs)，包括再发心肌梗死、死亡、血运重建、心力衰竭再住院等。记录患者术后出血和低血压发生情况。

1.4　统计学方法

2　结果

2.1　两组患者TIMI血流与CTFC比较

由表2可见，注射药物前，两组患者的TIMI血流分级无明显差异(P>0.05)。注射药物后5 min观察组患者TIMI 3级血流所占比例明显高于对照组(P<0.05)。此外，观察组测量靶血管的CTFC明显低于对照组(28.3±5.2比40.6±7.3，P=0.003)。

2.2　两组患者术后LVEF、ST段回落率比较

观察组患者术后1周的LVEF(50.78%±4.23%)明显高于对照组(43.84%±3.62%，P=0.027)。比较术前和术后24 h的心电图发现，37例观察组患者与30例对照组患者出现ST段回落，观察组的ST段回落率明显大于对照组(84.09%比69.77%，P=0.016)。

2.3　两组患者预后比较

观察组术后90 d内的MACE发生率明显小于对照组(36.36%比65.12%,P<0.05)，但两组患者术后的出血和低血压发生率差异无统计学意义(均为P>0.05)，见表3。

3　讨论

无复流现象影响STEMI患者行PCI治疗的效果。PCI手术能够迅速有效改善患者心肌再灌注和心肌功能，缩小心肌梗死面积，改善患者预后[4-5]。但大量研究发现，PCI术后仍有部分患者发生无复流现象，缺血损伤心肌未能有效灌注，在直接实施PCI手术患者中的发生率约为30%[6]，可增加患者再发心肌梗死的风险。因此，如何降低PCI手术中无复流现象发生率成为当前研究热点。

表2　两组患者注射药物前后TIMI血流分级比较[例(%)]

表3　两组患者预后比较[例(%)]

经冠状动脉内注射尼可地尔是治疗无复流现象的重要方法。尼可地尔属硝酸酯类化合物，是由N-2(2-羟乙基)烟酰胺维生素和有机硝酸酯的部分结构连接而成的化合物，亦为线粒体ATP敏感性钾通道开放剂。尼可地尔可激活细胞质鸟苷酸环化酶，导致细胞内环磷酸鸟苷升高和细胞内钙的降低，引起血管平滑肌松弛。作为一种钾通道开放剂，尼可地尔可增加钾离子从细胞内的流出，增大静息膜电位负值，缩短动作电位，减少钙的内流，降低细胞内钙水平，引起血管平滑肌松弛和血管舒张(间接的钙通道阻断作用)，并减少线粒体ATP的消耗，减轻心肌缺血，缩小梗死面积。Kim等[7]发现尼可地尔可显著减少心肌梗死面积和重量。Wu等[8]证实，在急性心肌梗死PCI术前注入尼可地尔可改善冠状动脉TIMI血流分级，并抑制室性心律失常，改善左室功能。其中，TIMI血流分级和CTFC是评价PCI再灌注治疗梗死相关动脉血流情况和心肌灌注是否成功的重要方法。本研究两组患者的干预罪把血管分布无明显差异，排除了干预罪把血管不同对术后功能的影响，结果亦证实，观察组患者冠状动脉注射尼可地尔后5 min的TIMI 3级血流比例明显高于对照组，靶血管的CTFC明显降低，术后1周复查心功能明显高于对照组，与Ito等[9]研究结果一致。因此，经冠状动脉注射尼可地尔可使STEMI患者PCI术中获得良好的冠状动脉血流和心肌灌注，改善左心室功能。

此外，尼可地尔可显著减少PCI术中心律失常等不良事件的发生率。Jang等[10]证实尼可地尔可显著减少PCI术中心肌再灌注损伤导致的胸痛、心律失常、慢复流现象，抑制心肌细胞凋亡，降低ST段抬高的发生。本研究结果亦证实，观察组患者术后的MACE发生率明显小于对照组，ST段回落率明显大于对照组，与上述研究结果基本相符。主要原因可能为尼可地尔通过线粒体K+-ATP通道发挥药物的预适应作用，抑制心肌组织损伤，改善预后和减少心血管事件的发生。

总之，急性STEMI患者行急诊PCI出现无复流现象时，经冠状动脉注射尼可地尔可改善冠状动脉血流和心肌灌注，改善左心室功能，并降低患者MACE的发生率。因此，尼可地尔是一种安全有效地治疗无复流的方法。

利益冲突：无