旋股外动脉降支在冠状动脉旁路移植术中的应用进展

杨阳　罗新锦

100037 中国医学科学院 北京协和医学院 阜外医院心外科

旋股外动脉降支(descending branch of lateral circumflex femoral artery，DBLCFA)作为移植血管应用于冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)，多是由于大隐静脉远期效果不佳，乳内动脉和桡动脉等禁忌证多、易出现血管痉挛等不良事件。DBLCFA作为股前外侧皮瓣供血动脉，因其管径粗大、血管通畅率高、容易获取、获取后并发症少而逐渐受到心脏外科医生的关注。研究发现，DBLCFA很少引起围术期心脏不良事件和供区并发症，同时具有稳定的血管反应特性、无粥样硬化性损害、良好的近中期通畅率和冠状动脉血流适应性等特点[1-6]。不过，DBLCFA血管解剖类型复杂，同时缺乏可靠的术前评估策略，因此在心脏外科领域的应用受到限制。Loskot等[5]认为，CABG术前应用计算机断层扫描血管造影(computer tomographic angiography，CTA)评估目标血管可以避免心脏不良事件。全动脉化CABG能明显改善冠状动脉复杂病变患者的预后[7-8]，但由于可利用的动脉移植血管有限，难以满足患者实施全动脉化CABG的需求，而应用DBLCFA可增加全动脉化CABG术中移植血管的选择。

1　DBLCFA解剖组织学特点

1.1　DBLCFA解剖学特点

DBLCFA属于肌间隔穿支动脉，大部分起源于旋股外动脉，仅有小部分起源于股动脉或股深动脉，血管位置相对恒定，体表投影为腹股沟水平股动脉搏动点与髌骨上缘的连线。该血管走形表浅，在股直肌与股外侧肌间隙斜向外侧延伸，血管伴行相应的静脉和股神经分支，周围无重要结构组织，其延伸至膝上部分与股深动脉血管网相吻合，主要提供大腿前外侧皮肤和肌肉的血供[5]。该血管平均长度为12～15 cm，开口处内径2.0～2.5 mm，向外周延伸过程中，主干血管内径无明显减小，其远端内径可达0.8～1.5 cm。近期国外学者将旋股外动脉的解剖类型分为6种，以D型最常见(占78.6%)，D型解剖变异中92.3%的DBLCFA血管长度、开口直径等适合作为CABG移植血管(图1)[9]。

F：股动脉；D：股深动脉；L：旋股外动脉；La：旋股外动脉升支；Ld：旋股外动脉降支图1　旋股外动脉血管解剖变异

1.2　DBLCFA组织学特点

DBLCFA具有不易发生粥样硬化性病变和血管痉挛的特点，是作为CABG桥血管的组织学基础。糖尿病、高血压是动脉血管粥样硬化病变的重要危险因素[10]，但Halvorson等[4]认为，即使患者合并血管粥样硬化危险因素，DBLCFA也不易出现粥样硬化性病变。免疫组织学研究发现，DBLCFA血管壁厚度约340～500 μm，仅有适应性内膜增厚，中层弹性膜无泡沫细胞浸润及纤维钙化形成[3，5]。理论上，DBLCFA属于肌性动脉血管，围术期机械刺激和内膜创伤易导致血管痉挛[11]。但截至目前，多组国外学者利用DBLCFA行CABG并未见报道围术期DBLCFA痉挛事件。Loskot等[5]认为，较薄的中层弹性膜是DBLCFA不易发生痉挛的组织学基础。Fabbrocini等[2]利用DBLCFA行CABG术后1年随机选取12例患者，分别对DBLCFA、左侧乳内动脉桥进行血管反射试验(选择性剂量递增注射5-羟色胺)，结果显示DBLCFA血管反应特性与乳内动脉间未见显著差异。但该试验样本量少，需更多样本数据明确DBLCFA的血管反应特性。

2　DBLCFA获取后并发症和术前筛查技术

2.1　DBLCFA获取后并发症

正常情况下，DBLCFA提供大腿前外侧皮肤和肌肉血供。该区域侧支血供丰富，取用DBLCFA对大腿外侧血供不产生明显影响。仅少部分患者曾出现术后大腿外侧缘一过性感觉减退，多在半年内趋于稳定。但如果术前缺乏对下肢动脉循环的评估，盲目获取DBLCFA容易造成下肢严重并发症。DBLCFA是股髂血管网的侧支血管之一，与其他侧支血管竞争性供血。当DBLCFA作为股髂血管网主侧支时，起始处口径明显增大，这种情况下取用DBLCFA会导致股前外侧皮肤缺血性坏死[12]。DBLCFA也是下肢血管的重要旁系通路[13-14]。当下肢股腘部位出现动脉阻塞性疾病时，DBLCFA会逐渐代偿股腘部位血供，不恰当取用DBLCFA会导致小腿和足部的缺血性坏死。因此，术前详细筛查DBLCFA解剖形态和下肢外周血管病变是非常重要的。

2.2　DBLCFA术前筛查技术

早期整形外科及部分心外科医生主要通过下肢动脉病变的临床症状筛选可使用的DBLCFA。跛行和腘动脉、胫前动脉、足背动脉搏动减弱患者需慎重取用DBLCFA。但是，仅通过临床症状不能有效排除潜在的下肢动脉病变。彩色多普勒超声技术能够有效排除潜在的下肢动脉病变，可在术中实时定位目标血管位置，精准获取。但无法明确DBLCFA及下肢动脉血管的解剖变异，因此术前筛查存在局限。近年来有学者建议，术前利用CTA对DBLCFA及下肢血管进行筛查，以显示DBLCFA解剖类型及病变程度等[5，15]。常规下肢动脉CTA难以准确扫描成像DBLCFA，我国阜外医院罗新锦教授团队[16]通过调整扫描范围、提高触发阈值、二次延迟扫描等方式进行改进，可获取良好的扫描成像。此外，术前CT三维重建技术能充分显示DBLCFA解剖特点，明确下肢动脉血管网和DBLCFA病变的严重程度。由此可见，术前CTA和三维重建技术对DBLCFA的临床应用具有重要意义。

3　DBLCFA移植血管吻合策略和疗效评价

3.1　DBLCFA的吻合策略

DBLCFA作为移植血管，可与冠状动脉斜角支、钝缘支、左前降支中段及右冠状动脉后侧支等冠状动脉分支进行吻合[1-2，5]。术中需根据冠状动脉靶血管位置和已获取的DBLCFA血管长度建立旁路血管的吻合策略。当靶血管为左冠状动脉对角支、中间支或高位边缘支时，可建立游离血管旁路，即直接建立升主动脉至靶血管旁路。若DBLCFA长度受限，或靶血管位置过远，可采取复合动脉旁路策略建立旁路血管。即将DBLCFA血管的近心端吻合于左胸廓内动脉前壁，建立“T”型或“Y”型复合动脉旁路，移植血管吻合于轻度狭窄(狭窄≤75%)的靶血管时，靶血管易产生竞争性血流或反向血流，影响移植血管中远期通畅率，不同的吻合策略和吻合靶点同样会影响移植血管的中远期通畅率[17-18]。但目前对DBLCFA的吻合策略尚无定论，仍须进一步研究。

3.2　DBLCFA的疗效评价

根据国外学者研究，利用DBLCFA实施CABG的患者术后近中期生存率良好，仅有极少数患者出现再发心肌梗死症状或再次行心血管干预[1-2]。1996年，日本学者Tatsumi首次提出利用DBLCFA实施CABG并取得良好的手术效果。2003年，Fabbrocini等[2]对147例患者利用DBLCFA行全动脉化CABG，同时随机随访88例患者。术后1年和3年的DBLCFA桥血管通畅率分别为97.5%和93.7%。生存率分别为97.3%和90.5%。研究组随访期间无患者死亡，心脏不良事件14例(9.5%)，其中再发心绞痛6例(4.1%)，术后介入治疗1例(0.6%)。2013年，Gaiotto等[1]通过对32例患者的研究显示，术后(90±5)d的DBLCFA通畅率为92%，中远段流量均有明显增大，与同期左乳内动脉移植血管早期通畅率无明显差异，且适应冠状动脉血流流量能力优于乳内动脉。近期阜外医院罗新锦教授团队研究发现，DBLCFA作为全动脉化CABG的移植血管，具有良好的近中期通畅率及冠状动脉血流适应性，但缺乏远期通畅率研究，需要长期跟踪随访其远期通畅率和安全性[16]。

DBLCFA作为移植血管具有良好的近中期通畅率和稳定的血管反应特性，是一支良好的冠状动脉旁路移植血管。CTA及三维重建技术作为安全有效的术前筛查手段，促进了DBLCFA在CABG中的应用。DBLCFA在全动脉化CABG中的应用增加了心外科医生CABG策略的灵活性和多样性，但其远期通畅率及安全性尚待充分的随访研究。

利益冲突：无