胰头肿块型慢性胰腺炎的CT诊断与鉴别诊断

张延海，王佳冰，李文成

（辽宁省辽阳市第二人民医院放射科，辽宁 辽阳 111000）

肿块型慢性胰腺炎（mass-type chronic pancreatitis，MTCP），由 Bekcker于 1973 年首先描述［1］，为节段性慢性胰腺炎的一种特殊类型，其临床表现及实验室检查均不典型，极易误诊。以往由于对本病认识不足，大多选择手术治疗，给患者造成极大的创伤及医疗资源的浪费。本文回顾性分析2007年2—10月我院诊治的26例胰头MTCP患者（其中经手术或细针多点穿刺活检病理证实20例，随访3年以上经临床证实6例）的临床资料并复习文献，旨在加强对MTCP的认识，以提高对本病的诊断与鉴别诊断准确性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 26例中，男21例，女5例，男女比例4.2∶1；年龄35～78岁，平均57岁。长期饮酒史12例，急慢性胰腺炎史7例，胆囊炎或胆管炎史15例，糖尿病史2例。临床主要表现为不同程度的黄疸及上腹部疼痛，呈持续性和（或）间歇性隐痛，可伴恶心、腹胀，无明显发热，伴或不伴其他部位放射痛，各别患者可伴食欲减退、乏力、体质量下降。

1.2 仪器与方法 所有患者均采用Philips Brilliance 64排128层螺旋CT仪行平扫+3期动态增强扫描。扫描参数：120～140 kV，200～270 mA，层厚、层距均为5 mm，根据需要部分加扫1～3mm薄层。常规扫描检查前30 min内口服含碘水剂1000 mL，禁食4 h以上，扫描范围从肝门上方至十二指肠水平段。增强扫描采用高压注射器经肘静脉团注非离子型对比剂碘海醇（300 mgI/mL）80～100 mL，分别于注入对比剂后 20～25（动脉期）、45～50（静脉期）、75～80 s（延迟期）行3期动态增强扫描。扫描完成后采用Standard（B）法1～3 mm薄层重建后传入工作站，根据需要行MPR、VR和MIP，以观察胆总管、胰管末端情况及胰周血管是否受累。

2 结果

2.1 胰头形态特征 胰头局限性增大23例（图1～4），轮廓无明显改变3例。最大径2.6～5.7 cm，平均4.3 cm。形状呈圆形或类圆形，边缘光整6例；形状不规则，呈分叶状4例（图1）；边界不清16例。平扫密度均匀10例，其中4例呈等密度，6例呈略低密度；密度不均匀16例，表现为等低密度肿块中夹杂点状或小斑片高密度钙化灶。增强扫描动脉期轻度强化，呈相对低密度，静脉期及延迟期渐进性强化，呈相对等密度21例；动脉期明显强化2例；3期扫描均未见明显异常强化3例。

2.2 胰、胆管改变 主胰管穿透征21例（图3），主胰管于胰头部截断5例；主胰管轻中度扩张16例，平均直径5.6 mm，其中呈串珠样改变14例（图4），平滑扩张2例；胰管走行区钙化3例。胆总管轻中度扩张8例，明显扩张2例，平均直径9.7 mm；胆总管末端呈渐进性变细7例，突然中断1例；肝内胆管明显扩张2例，呈枯枝状轻中度扩张8例。双管征 10例，无不相交征。

2.3 胰周间隙改变 胰周脂肪间隙正常8例（图2），脂肪间隙模糊16例（图1），2例胰周脂肪间隙消失（图4），可见血管轻度受压，但无明显管腔变形。肾前筋膜增厚17例。

3 讨论

3.1 病理特征及临床表现 胰头MTCP又称假肿瘤性胰腺炎，占慢性胰腺炎的10%～36%，93%的炎性肿块位于胰头部［2］，是节段性慢性胰腺炎的特殊类型。国内主要以胆源性致病为主，由于胰腺炎反复发作，病变组织变性坏死、假囊肿形成，腺泡萎缩、减少，小叶间或胰管周围纤维组织增生和慢性炎性细胞浸润而形成炎性肿块；由于胰腺纤维化伴增大、变硬，后期发生萎缩，导致胰管多呈串珠状扩张，胰液内蛋白质及钙质沉积形成胰内管钙化。临床主要表现为不同程度黄疸及上腹部疼痛，呈持续性或间歇性隐痛，可伴恶心、腹胀，无明显发热，伴或不伴其他部位放射痛，10%～20%患者可伴食欲减退、乏力、体质量下降，可能与胰腺外分泌功能不足，导致吸收功能障碍和营养不良有关［2］。

3.2 影像表现

3.2.1 胰头形态特征 ①轮廓改变：胰头MTCP轮廓多较光整、各别形态欠规则，多数表现为胰头局限性增大；各别肿块较小时，胰头轮廓可无明显改变；胰体尾部早期由于纤维组织增生及炎性细胞浸润而肥大、后期萎缩变小。②CT平扫：表现为等或稍低密度，边界欠清晰，无明显分叶或呈浅分叶，密度通常不均匀，且常合并钙化，多为点片状或砂粒样钙化；伴假囊肿时，肿块内可见单发或多发囊状低密度影。③CT增强扫描：多表现为动脉期轻度强化，呈相对低密度；静脉期与延迟期呈渐进性强化［3］，呈相对等密度；假囊肿于各期均无强化，呈明显低密度。少数肿块于动脉期强化较明显，呈相对高密度，可能与肿块血供丰富及慢性胰腺炎急性发作时，血管活性物质使血管扩张、毛细血管通透性增加有关［2］。

3.2.2 胰、胆管改变 ①胰管扩张：肿块型胰腺炎病变处胰管多正常或略变细，无明显截断，可见主胰管穿过炎性肿块呈光滑的狭窄性改变或无异常，即主胰管穿透征［4］，是炎性肿块的特征性改变。胰体尾部由于纤维化，胰管呈串珠样扩张，同时可伴钙化，沿主胰管走行的钙化是诊断胰头MTCP的可靠征象［5-7］。②胆管扩张：胆总管胰头段由于胰头肿块压迫及炎性浸润引起胆总管管壁纤维化，导致胆总管下段呈渐进性鸟嘴样狭窄，一般无截断改变，胆总管中上段呈轻中度扩张，而肝内胆管壁由于炎症刺激，导致管壁纤维化、增厚，管腔变窄、僵直，因此形成枯枝状改变。③双管征：胆总管及主胰管扩张程度较轻，胆总管下段呈渐进性变细，主胰管呈串珠样扩张，胆总管与胰管可见于壶腹部相交、汇合，无突然中断改变。MSCT三维重建能清晰显示胆总管及胰管走行情况，在一定程度上可取代胰胆管水成像、内镜逆行性胰胆管造影的诊断作用。

3.2.3 胰周间隙改变 胰周脂肪间隙清晰，当胰腺炎反复发作时，胰周脂肪间隙变模糊，但未消失。胰头肿块可压迫胰周血管，造成血管移位，但无管腔变形及血管被包埋、侵犯等改变。炎性渗出物向肾旁间隙扩散，累及肾前筋膜，可使其增厚，肾前筋膜增厚有利于提示胰腺慢性炎症。

3.3 鉴别诊断 胰头MTCP表现虽具有一定特征性，但仍需与胰头其他病变相鉴别，特别是与胰头癌相鉴别，且临床上多数胰头癌常合并慢性梗阻性胰腺炎［5］。

3.3.1 胰头癌 胰头癌平扫肿块边界模糊，液化、坏死多见，假囊肿少见，钙化极少见；增强扫描无延迟强化，呈相对低密度且边缘模糊不清；胰头癌合并胰腺炎动态增强扫描时，轻度强化的胰腺炎性组织内可见更低密度结节影［8］。胰头癌围管性浸润，导致胆总管及主胰头管进行性狭窄、截断，远端胰管光滑扩张，胰头癌双管征较MTCP更常见，文献［9］报道，胰头癌与MTCP的双管征发生率分别为81%和33.3%，双管征出现强烈提示胰头癌的诊断［10］。扩张的胆总管与主胰管不能在壶腹部汇合，而出现不相交征［11-12］，胰头癌出现此征象为81%，而肿块型胰腺炎多无此征象。胰头癌无胰管穿透征，因此，用胰管穿透征鉴别两者的特异性高达93%［13］。由于肝内胆管壁无纤维化等炎症改变，使肝内胆管中重度扩张伴迂曲，形成“软藤状”改变，软藤征高度提示胰头癌。胰头癌侵犯胰周大血管及胰后脂肪层，周围血管脂肪层模糊或消失，血管受侵袭、包埋，而不是单纯的推移。

3.3.2 沟槽状胰腺炎 该病为慢性局限性胰腺炎的另一种类型，发病率 19.5%～24.5%［14-15］，发生于胰头背侧、十二指肠降部和胆总管下段之间（沟槽区）。可表现为十二指肠壁增厚、水肿、管腔狭窄，十二指肠与胰头之间出现囊性病变；病变常累及胆总管下段，胆总管呈渐进性狭窄，胰管一般不受累。

3.3.3 胰腺结核 该病罕见，通常继发于肺结核和淋巴结核，发病率 1.0%～10.0%［16］，主要位于胰头，年轻人多见，多呈囊实性或囊性，增强扫描轻度强化或环状强化，延迟期环形强化是结核病灶的影像特征，常有胰周淋巴结肿大及腹腔广泛淋巴结钙化。

综上所述，CT对胰头MTCP的诊断及鉴别诊断具有重要价值。当胰头肿块伴钙化，增强扫描呈延迟强化，胆总管渐进性狭窄、主胰管呈串珠状扩张，无不相交征，以及主胰管穿透征阳性时，需高度怀疑胰头MTCP的可能。