自发性脑出血血肿早期扩大预测诊断的研究进展

黄哲浩，李 明，时敬国，綦 斌*

(1.吉林大学中日联谊医院 神经外科,吉林 长春130033；2.吉林大学第一医院 神经血管病外科)

自发性脑出血(sICH)，是指非外伤(Non-traumatic)引起的颅内动脉、静脉或毛细血管自发性破裂所致的脑出血[1-3]。自发性脑出血约占所有卒中患者的13%-30%，有很高的致残率和致死率[3-7]。血肿的扩大是自发性脑出血急性期发生神经功能恶化的一个主要因素，也是脑出血患者早期病情发生进展和预后不良的关键性因素[8]。既往理论认为：自发性脑出血的血肿形成是一短暂的过程[9]。近年来，随着影像技术(CT、MRI)的发展，这种观点被逐渐否定。本文对近年来关于ICH早期血肿扩大的预测指标和CT预测征象的临床研究进行了整理。

1 早期血肿扩大的标准

血肿扩大是指高血压引起颅内首次出血后，存在持续缓慢出血造成血肿体积的明显增大。关于血肿的扩大标准有两个：(1)早期血肿扩大的标准为两次CT扫描相对体积增大40%或血肿量增加12.6 ml；(2)血肿体积相对增加33%和绝对体积增加2 ml。根据目前的文献资料显示，国内外最多采用的早期血肿扩大标准为血肿体积增加33%[9]。

2 早期血肿扩大的预测指标

2.1血肿的体积、形态和位置

血肿体积、形态和位置是否与发生早期血肿扩大具有相关关系，以前研究的结果并不一致。有研究认为ICH患者血肿的体积、位置与血肿扩大无明显相关性，而血肿形态与血肿扩大相关。有的学者认为血肿量、形态、位置均与血肿扩大有关。新近研究报道[10]：通过一组53例ICH患者的多因素回顾性分析研究，血肿体积是血肿扩大的一个独立的预测因素。

2.2发病后不同时间的影像学检查

ICH患者发病后的首次及此后多次的影像学检查，包括CT、CTA和经颅B 型多普勒超声，距患者发病时间的不同，可以提示ICH患者出现血肿扩大的情况。Ovesen C等[11]采用经颅B 型多普勒超声检查发现：所有血肿扩大均发生在首次脑出血的6 h内。Brouwers等报道[12]：391例ICH患者在发病后3 h、3-6 h和超过6 h应用CT和CTA的连续检查发现，血肿扩大率分别为39%、11%和11%，另有20%的患者没有发现确定的血肿扩大时间。这些报道表明：早期或超早期的多种影像学检查，可以及时观察血肿扩大的发生情况，有助于改善ICH患者的预后。

2.3血压水平

约60%的ICH患者在发病后出现血压增高、尤其是收缩压(SBP)增高的现象[13-15]。血压增高，特别是SBP>160 mmHg，被认为是血肿扩大的独立危险因素之一[14]。血压增高是出现ICH的原因，但血压增高与血肿扩大是否相关联，一直存在争议[13,15]。目前普遍认可的观点是：早期“平缓而持续的降压”，使收缩压降至140 mmHg以下，是ICH患者可能获益的关键[16]。

3 早期血肿扩大的CT预测征象

3.1CTA斑点征(SpotSign)

斑点征是在CTA (Computer Tomography Angiography)原始图像上显示的血肿内小的一个或多个直径约1-2 mm的增强点。Dowlatshahi D等[17]研究表明：患者CTA在发病后2小时内和8小时后检查，斑点征的阳性率分别为38.5%和12.5%；斑点征的敏感性分别为0.51和0.30。Yu Z等报道：在两组ICH血肿扩大的患者中，分别有59.4%和62.16%的患者观察到了斑点征[18,19]。Zheng J等报道：在57.14%的ICH血肿扩大患者中观察到了斑点征[20]。Sporns PB等报道：在ICH血肿扩大患者中观察到了斑点征的比例为38.3%[21]。CTA 斑点征是目前研究最多的预测血肿扩大的一个征象，其较高的特异性和准确性被一致认可。但由于斑点征需要在CT血管造影下观察，因而其临床应用略有局限。

3.2漩涡征(SwirlSign)

漩涡征是一个既往主要用于硬膜外血肿的影像学征象，其表现为高密度血肿区域内同时出现形态各异(圆形、条纹形或不规则形)的低密度或等密度的区域。Selariu等[22]在203例ICH血肿扩大的患者中，观察到有30.0%的患者CT影像表现出漩涡征，且这些患者一个月的死亡率明显高于没有漩涡征的患者。Xiong X等[23]在一组200例ICH患者中，35%(70/200)出现漩涡征；在发病6 h内血肿扩大患者中，有46.5%(33/71)的患者出现漩涡征。

3.3黑洞征(BlackHoleSign)

黑洞征表现CT影像上为血肿内存在高密度和低密度两种病灶，高密度血肿完全包围低密度血肿，低密度血肿常为边界清晰的圆形、卵圆形、短棒状影，两者密度的血肿CT值至少相差28HU。Yu Z[18]等通过回顾性分析129个ICH患者，认为黑洞征与斑点征在预测血肿扩大中均有临床应用价值。Xiong X等报道[23]在200例ICH患者中，15%(30/200)出现黑洞征；在发病6 h内血肿扩大患者中，有33.8%(24/71)的患者出现黑洞征。Li R等报道[24]在228例ICH患者中，发病6 h内16.7%的患者出现黑洞征；在发病24 h内出现血肿扩大的65例患者中，22例(33.9%)出现黑洞征。由于在CT平扫中即可观察到黑洞征，因此，CT黑洞征可作为一种简单易行的预测脑出血早期血肿扩大征象。

3.4混合征(BlendSign)

混合征表现为CT影像上病灶内同时存在两种密度、界限分明且互不包含、CT值至少相差18HU的血肿。Li Q等[25]研究中发现：172例ICH患者中，16.9%的患者出现混合征；发生血肿扩大的61例患者中有24例(39.3%)出现混合征。Li Q等[26]研究还显示：混合征预测血肿扩张的敏感性、特异性和阳性预测值分别为39.3%、95.5%和82.7%。CT混合征在常规CT平扫确定和预测血肿扩大上具有高度特异性[20,25,26]。

3.5李琦岛征(IslandSign)

李琦岛征是重庆医科大学李琦教授和他的团队在2017年发现CT平扫预测早期血肿扩大的一种征象[27]。其影像学表现为CT显示血肿周围存在≥3个分散的圆形或椭圆形小血肿(岛征，形状似分离的小岛)，这些小血肿全部与主要血肿分离；或存在≥4个小血肿，部分或全部与主要血肿相连。Li Q等报道[28]：252例ICH患者中，41例(16.3%)的患者CT平扫出现李琦岛征；在发病6 h内出现血肿扩大的85例患者中，38例(44.7%)出现李琦岛征。李琦岛征是一种可靠的CT成像，能独立预测脑出血血肿扩大和预后不良[27,28]。

4 总结和展望

综上所述，自发性脑出血患者血肿早期扩大的诊断，是一个得到国内外学者广泛重视的研究方向。而应用斑点征、漩涡征、黑洞征、混合征和李琦岛征等影像学特有的征象来预测患者血肿扩大的发生情况，可望为提高脑出血的治疗效果不断提供有效的帮助。