235例亲属活体供肾者术前、术后安全性评估

郝志双，李 杨，翟秀宇，王淮林，王 钢，王远涛，周洪澜，胡 钰*

(1.吉林大学第一医院 泌尿外二科，吉林 长春130021；2.吉林大学中日联谊医院,吉林 长春130033)

2012年1月至2017年6月，我院共完成亲属间活体肾移植235例，占同期肾移植(876例)的26.8%，本文回顾性分析供肾切取前后肾功能变化，评估供者手术安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

女性143例，男性92例，年龄21-65岁，平均年龄52.3岁。供者各年龄段分布：18-30岁者4名，30-40岁者8名，40-50岁者75名，50-60岁者109名，60-65岁者39名。亲属供受者关系情况：父母供肾174例，子女供肾4例，兄弟姐妹供肾42例，夫妻供肾10例，其他供肾5例。

1.2供者标准

(1)自愿；(2)ABO血型相同或相容；(3)年龄在18岁以上，无高血压、糖尿病病史，无重要器官和系统疾病病史或已治愈，体重指数小于30；(4)血尿素氮、血肌酐正常，尿常规无明显异常；(5)乙型肝炎表面抗原(HBsAg)阴性和丙型肝炎病毒抗体(抗-HCV)阴性；(6)供受者淋巴细胞毒交叉配合试验阴性；(7)HLA配型符合。符合上述条件后，进一步行心电图、胸片、心脏彩超、腹部彩超、双下肢静脉彩超、肾动态显像、双肾动脉螺旋CT血管成像、常规化验。供者年龄超过50岁，女性行妇科检查、乳房扫查，男性检查PSA、CEA等肿瘤标志物。

1.3供肾切取

235例供者均于全身麻醉下行后腹腔镜供肾切取术，193例取左肾，42例取右肾。在以留给供者质量好的肾脏前提条件下，供肾选取以双肾螺旋CT血管成像、肾动态显像及供者自身情况作为选取标准。

1.4供者术后观察指标

(1)生命体征、液体出入量、引流量和颜色；(2)早期并发症：有无胸闷、呼吸困难，切口疼痛等；(3)肾功能：血肌酐、24h尿量等。

2 结果

2.1术前术后肾功能

235例供肾切取前血肌酐平均为63.75 μmol/L(参考范围44-115)，术后3小时血肌酐为86.44 μmol/L，较术前上升超过35%，术后第1天复查血肌酐为99.45 μmol/L，较术前上升56%，其中43例供者血肌酐未降至正常，术后2周随访，仍有3例血肌酐未降至正常，半年后随访血肌酐均降至正常，余供者术后血肌酐均恢复至正常水平，术后2周复查均正常。

2.2术后并发症

14例供者术后出现并发症，其中2例供者术后出现切口感染，及时清洁切口、更换敷料后，伤口愈合良好；1例出现肾窝血肿，行肾窝血肿穿刺引流术，术后恢复良好；1例手术对侧发生气胸，行胸腔闭式引流术，术后无胸闷、呼吸困难等症状，3天后拔除胸腔闭式引流；10例出现淋巴瘘，术后高脂饮食，留置引流管6-14天，平均8.2天，引流液连续两天少于20 ml后拔除；余供者均恢复良好。

2.3引流管留置时间及住院时间

右侧供肾者术后第一天卧床，左侧供肾者术后第一天即开始下床活动。术后引流管留置2-14天，平均3.38天，左侧留置3.36天，右侧留置3.46天，术后引流管留置时间与供肾选取无关。住院时间4-18天，平均6.9天，与腹腔镜肾脏根治性切除患者住院时间无明显差别。

3 讨论

亲属活体供肾移植(RLT)指在密切血缘关系的供、受者之间进行的同种异体肾移植，包括父母与子女、兄弟姐妹之间作为供、受者的肾移植，通常不包括血缘关系较远或无血缘关系如姻亲之间的肾移植。配偶之间的肾移植是一种特殊类型的肾移植，是无血缘关系的亲属间的移植，一般为婚后三年感情融洽且无偿自愿捐献。

目前肾移植手术已成为终末期肾功能衰竭的最佳治疗手段。供肾来源上分为尸体器官来源和亲属活体来源，其中尸体器官来源占较大比例，在我国表现尤为明显。欧美国家亲属活体肾移植占供肾总数的26%-42%，日本、巴西、韩国及伊朗等国家，这一比例高达55%-80%[1]。 我国近年来活体亲属肾移植开展较好，呈明显上升趋势，据不完全统计，活体亲属肾移植约占30%。我国亲属活体供肾有如下特点：父母供肾居多；女性多于男性；供肾年龄大多在40-60岁；移植费用较低；家庭经济基础较差。亲属供肾具有供肾质量较好、HLA配型好、供肾缺血时间短、可择期手术等优势，近年来亲属供肾的优势也成为供肾原因之一。

亲属活体供肾首先要保证供者绝对安全，考虑供者围手术期安全，18岁以上65岁以下是目前比较合适的标准，对供者年龄的上限并无统一标准。本组年龄21-65岁，平均年龄52.3岁。对供者而言，一侧肾脏的切取意味着承受手术打击、肾功能减退、术后并发症、远期高血压等风险，因此对供肾者各个方面进行全面筛查，以确保供者安全。术前全面评估供肾者各项指标，如年龄、性别、家庭关系、体重指数、精神状态，完善肾功能、肝功能、血糖、血脂、血尿酸、血型、传染病学及免疫配型(ABO血型、HLA配型、淋巴细胞毒交叉配合试验)，排除供者有无高血压、糖尿病、冠心病等系统疾病。

肾功能评估包括泌尿系彩超、肾脏血管解剖学、肾小球滤过率、尿常规。泌尿系彩超主要排除肾脏、肾盂及输尿管有无畸形，双肾螺旋CT血管成像为肾脏血管解剖学提供了依据，肾动态显像可以较好地了解双侧肾小球滤过率，这些为术前供肾的选取提供了重要依据。国内文献报道，按照供者比例计算，副肾动脉发生率为38.8%-41.5%，肾动脉提前分支发生率为13.9%-28.5%。国外文献报道，按照肾脏数目的比例计算，副肾动脉发生率为19%-28%，肾动脉提前分支发生率为12.1%-18%[2]。 235例供者中，144例双肾动脉均为单支，40例右肾动脉正常而左肾1支或多支副肾动脉，23例左肾动脉正常而右肾1支或多支以上副肾动脉，17例双肾均有1支或多支副肾动脉，23例左肾或右肾动脉提前分支。考虑左侧肾蒂易于暴露、左肾静脉较长便于手术操作、术中便于Hem-O-lock夹闭肾动脉近心端，左肾的选取明显高于右肾。本组42例供者之所以选取右肾，基于以下原因：(1)25例左肾1支或多支副肾动脉，而右肾动脉无明显异常；(2)8例双肾均有1支或多支副肾动脉，右侧较左侧易于术中操作；(3)5例距左肾动脉起始处1-2cm处提前分支；(4)2例右肾微小结石；(5)2例未育女性。235例供者均行肾动态显像，总GFR为118.5 ml/min，左肾GFR为60.1 ml/min，右肾GFR为58.4 ml/min，部分器官移植中心以肌酐清除率作为评估供者的肾小球滤过率，但标准有所不同，同位素的肾小球滤过率不应低于1.167 ml/s，肌酐清除率不应低于1.333 ml/s[3]。

供肾切除后由于总肾单位骤然减少近一半，理论上肾小球滤过率下降一半，术后会出现一过性血肌酐升高。国外文献报道，供肾取出后供者血肌酐水平上升幅度接近25%，肌酐清除率或肾小球滤过率以同等水平下降[4]。本组235例供肾切取前血肌酐平均为63.75 μmol/L，术后3小时血肌酐为86.44 μmol/L，较术前上升超过35%，术后第1天复查血肌酐为99.45 μmol/L，较术前上升超过50%，其中43例供者血肌酐未降至正常，术后2周随访，仍有3例血肌酐未降至正常，半年后随访血肌酐均降至正常，余供者术后血肌酐均恢复至正常水平，术后2周复查均正常。随着术后时间的延长，留存肾的代偿作用可能会使肾功能逐步恢复至术前水平。随访中发现2例供者因体重指数较高，减肥后体重指数降低至30以下后供肾，术后不注意饮食致使体重明显增加，肌酐未降至正常。控制饮食、加强运动后，肌酐均降至正常，术后供者生活习惯也是影响肌酐变化原因之一。

国外文献报道，供者围手术期死亡率为0.03%，术后并发症发生率为8.2%。常见的早期并发症主要为出血、肺不张、切口感染、肺部感染、气胸、肺栓塞等，远期并发症主要为高血压、蛋白尿、肾结石、体重指数增加、脂质代谢异常等，其中蛋白尿的发生率高达20%。本组供者因术后时间较短，暂未发现并发症。出现并发症后，及时处理。左侧供肾者术后第一天即开始下床活动，右侧供肾者术后第一天卧床，为减少卧床引起血栓可能，常规给予肝素预防凝血，但应注意引流量和颜色。术后引流管留置2-14天，平均3.38天，左侧留置3.36天，右侧留置3.46天，术后引流管留置时间与供肾选取无关。住院时间4-18天，平均6.9天，与后腹腔镜肾脏根治性切除患者住院时间无明显差别。

术前对亲属活体供肾者进行严格筛查、充分评估供肾情况、选取合适供肾，术中确保操作精细减少术后并发症发生，术后严密观察供者恢复情况，加强术后随访复查。