人咬伤感染的临床诊治分析

杨 帆，潘黎明，吴薇薇，谷 玥， 刘志刚

(吉林大学第一医院，吉林 长春130021)

人咬伤在临床中并不多见，一般都是与人打架时受伤，受伤部位多为指端。据相关文献报道，人类咬伤是第三种最常见的哺乳动物咬伤类型，仅次于狗和猫[1-3]。人口腔中含有大量不同类型细菌，尤其厌氧菌和气性坏疽杆菌、破伤风杆菌等使伤口感染快而严重，因此需及时处理创口，若处理不及时，可导致骨髓炎、化脓性关节炎、腱鞘炎、关节强直、传染性肝炎，甚至截指等。现将我科近3年收治的18例人咬伤患者病例总结报道如下。

1 材料与方法

1.1病例资料

本组病例18例，男11例，女7例，年龄27-81岁，平均44岁。按Basadre及Welch等分期法[4]。早期9例(受伤至正确处理时间<24 h)；中期4例(受伤至正确处理时间在1-7天)；晚期5例(受伤至正确处理时间>7天)。致伤部位：拇指：6例；示指：4例；中指：5例；环指：2例；小指：1例。18例患者以外伤，软组织感染，指骨骨折，骨髓炎，化脓性腱鞘炎等为主要就诊表现。

1.2治疗方法

对于9例早期病例，给予创口彻底清创，清除失活的组织，创口急性期未闭合，定期换药，全身应用抗生素，待创面出现新鲜肉芽组织后，闭合创口。对于9例中晚期病例，因受伤时间较长，给予创口行细菌培养及药敏，清创，全身应用抗生素。其中两例患者术前行X线检查，诊断为骨髓炎，细菌培养为金黄色葡萄球菌及草绿色链球菌，根据药敏结果使用头孢吡肟及甲硝唑，术中根据X线判断骨骼破坏范围，行扩创、骨髓炎病灶清除术。1例患者被人咬伤右中指末节，指腹皮肤部分缺损，于当地医院行清创缝合术。术后1周入院，采集细菌培养及药敏，行X线检查，考虑为右中指化脓性腱鞘炎，细菌培养结果回报为β-溶血性链球菌合并大肠杆菌，根据药敏结果使用抗生素为青霉素及甲硝唑，一期行清创术，开放换药，待炎症消退一周后，创面可见新鲜肉芽组织，行邻指皮瓣修复术。1例患者被人咬伤致末节指骨骨折，伤后10天就诊，行细菌培养及药敏，结果回报为棒状杆菌及草绿色链球菌，根据药敏结果使用青霉素及左氧氟沙星，一期行清创术，待炎症消退后，创口无渗出，可见新鲜肉芽组织，行清创、指骨骨折复位内固定术。

2 结果

9例早期病例定期换药，全身应用抗生素，闭合创口后愈合良好。9例中晚期病例，因受伤时间较长，入院后行细菌培养及药敏。本研究18例感染患者中共分离出病原菌20株，革兰阳性菌占 50%，革兰阴性菌占 40%，真菌占10%。位居前3的病原菌为金黄色葡萄球菌(金葡菌)、链球菌属和肠道杆菌，各占15%。单一菌感染占40%(8例)；复数菌感染(≥2 株)占 50%(10例)。复数菌感染亦称为混合感染，细菌组合种类为：金葡菌合并草绿色链球菌5例 ；β-溶血性链球菌合并阴沟肠杆菌2例 ；铜绿假单胞菌合并大肠杆菌2例 ；大肠杆菌合并真菌感染1例 。 见表1。

3 讨论

人咬伤的诊断并不困难，但是患者及医护人员对人咬伤的重视程度并不如狗咬伤，有文献报道认为人咬伤是比动物咬伤更严重[5]，所有患者均应按照动物咬伤去处理，如肌注破伤风抗毒素并去防疫站注射狂犬病疫苗等。

人咬伤最常见的并发症为感染，且极易沿筋膜间隙、腱鞘、淋巴系统扩散，有相关报道称人咬伤感染机率可高达60%[6]。人咬伤创口感染的特点：口腔中细菌种类繁多，含有大量需氧菌及厌氧菌，最常见的细菌为草绿色链球菌，其次为表皮葡萄球菌、棒状杆菌属和金黄色葡萄球菌。常见的厌氧菌为拟杆菌、梭杆菌和小部分厌氧球菌[7]。手指人咬伤感染致病菌绝大多数为混合感染[8]。由于人咬伤伤口较深，组织破坏较多，有利于细菌繁殖，尤其是厌氧菌；如果未能及时清创，引流可导致骨髓炎的形成[9]。

人咬伤创口根据相关文献报道分为三型[8]：一型损伤为单纯皮肤及软组织损伤；二型损伤为合并肌腱损伤或已达到骨膜但未有骨折，髓腔未被污染；三型损伤有骨折，髓腔被细菌污染。术中应用双氧水、盐水、碘伏反复冲洗创口。根据相关文献报道，如创口合并神经、肌腱损伤，创口清创后一期不给予缝合，开放换药，待创面无渗出，出现新鲜肉芽组织后，可无张力定点缝合或瘢痕愈合，深部组织如神经肌腱及骨骼在创口愈合三个月后修复[10]。

根据人咬伤患者的创口情况，建议初期即使用二代以上的头孢抗生素与硝唑类或者喹诺酮类药物联合应用。然后根据创口渗出情况，采集细菌培养，根据药敏结果选用敏感抗生素进行治疗。此外人咬伤的患者也需肌注破伤风抗毒素。

病毒性肝炎在人群中的发病率比较高，任何可致出血的人咬伤均应被认为是病毒性肝炎的易感因素[11]。因此预防及治疗尤显重要，建议除非有明确的病毒性肝炎免疫接触史，伤者应注射乙型肝炎免疫球蛋白[6]。

综上所述对于人咬伤的患者处理应该引起医护人员的重视，对于人咬伤的患者应根据创口的情况进行彻底清创，创口缝合及包扎换药，早期局部+全身应用广谱抗生素预防感染。