肛周横纹肌肉瘤根治性同步放化疗1例

王久红，于 雷,闫文星，贾晓晶

(吉林大学第二医院 放疗科，吉林 长春 130041)

横纹肌肉瘤(RMS)是起源于间叶细胞的一种恶性肿瘤，是儿童最常见的软组织肉瘤，根据组织学和遗传学特点可分为较常见、预后较好的胚胎型、更具侵袭性的腺泡型和罕见的成人多形型。小儿横纹肌肉瘤以胚胎型居多，好发部位与组织学类型和年龄相关，以头颈部、泌尿生殖系统、四肢及腹膜后多见[1]。但肛周横纹肌肉瘤(PRMS)较为少见，仅占RMS的2%,并伴有高风险和低治愈率，预后极差[2]。肿瘤呈浸润生长，生长迅速，转移较早，多经淋巴及血行转移，大部分患儿就诊时已达Ⅲ-Ⅳ期[3]。本文报道1例15岁少女，患胚胎型会阴及肛周横纹肌肉瘤，初诊时即为Ⅲ期，且伴腹股沟及腹主动脉旁淋巴结转移，经同步放化疗后近期疗效达CR。

1 病例资料

患者，女性，15岁，因洗澡时发现肛门处一无痛性质硬肿物，约黄豆大小，1周后肿物呈进行性增大，伴行走困难就诊我院，入院查体：(胸膝位)肛周6点位约肛缘处可触及一2 cm×2 cm灰红色质硬肿物，无压痛，活动度欠佳，肿物表面尚光滑，未见脓性分泌物溢出，余未见异常。直肠指诊：进指6点位可触及一大小约2 cm×2 cm×5 cm椭圆形质硬肿物，退指指套无血染及脓染。

辅助检查：①肿瘤标志物未见异常。②盆腔MR：肛门区可见团块影，大小约43 mm×59 mm×54 mm，与阴道后缘分界不清，增强扫描后边缘明显强化，其内强化不均。双侧髂血管走行区、腹股沟区可见多发团块影，较大者短径约28 mm，增强扫描呈不均匀强化。③肠镜检查所见：距肛门约3 cm至肛缘可见一处半球形隆起样改变，直肠约1.5 cm，表面黏膜光滑，色泽同周边。行肛周肿物活检术。④常规病理诊断：(肛周)恶性肿瘤，免疫组化染色结果:CK(AE1/AE3)(-)、CD99(弱+)、CD56(+)、Desmin(散在+)、CgA(-)、H-Caldesmon(-)、Ki67(阳性率70%)、LCA(-)、MyoD1(+)、Myogenin(+)、Vimentin(+)、WT1(+)、TdT(-)、Syn(-)、MPO(-)。染色支持胚胎型横纹肌肉瘤。⑤PET-CT提示肛门区考虑为MT,右侧髂总、双侧髂外及双侧腹股沟多发淋巴结转移、右侧臀大肌局部考虑为转移病灶。综上临床资料可明确诊断为肛周横纹肌肉瘤 T2N1M0Ⅲ期。

患者家属因手术无法保留肛门拒绝行Miles手术治疗，考虑该患肿瘤较大，分期较晚，给予同步放化疗，化疗方案为：吡柔比星联合洛铂；放射治疗技术为三维旋转调强放射治疗(VMAT)，通过CT定位图像结合核磁及PET-CT确定靶区范围，肿瘤原发灶(GTV)为肛门区瘤体，淋巴结转移灶(GTVnd)包括腹主动脉旁、闭孔、髂内及髂外、腹沟股淋巴结阳性淋巴结，临床靶区( CTV)包括GTV、GTVnd、腹主动脉旁、闭孔、骶前、髂内、髂外及腹股沟淋巴结引流区。一程计划为 PGTV 60Gy /25 f，PTV 50 Gy /25 f,GTVnd 60 Gy / 25f。治疗计划符合临床处方剂量要求。期间治疗至13次、18次时出现1、2级放射性皮肤炎；期间同步给予2周期以上方案化疗，骨髓抑制程度可达IV级，促造血治疗后可恢复正常。治疗结束后复查盆腔MRI提示与前片比较：肛门区占位性病变明显减小；双侧髂血管旁、腹股沟区淋巴结明显减小。家属要求根治性放疗，拒绝手术，遂行2次定位制定二程计划，PGTV增量至PGTV 70Gy/30 f，PTV 60Gy/30 f。治疗期间该患自述无明显排尿、排便困难，肛门未见明显狭窄，但肛周皮肤破溃明显，患者可耐受。3周后行以上方案序贯化疗入我科复查核磁病灶消失，肛诊未见阳性体征，放射野皮肤恢复良好，无破溃及纤维化，患者自诉二便正常。近期疗效评估达CR。

2 讨论

多药联合的全身化疗加局部手术加放疗的综合治疗模式是RMS的标准治疗方案[4]。一线化疗方案为美国儿童肿瘤协作组推荐的VAC方案(长春新碱、放射菌素D、环磷酰胺)，对于肛周横纹肌肉瘤，大多数患者在初诊时已处于晚期，指南不推荐广泛的一线肿瘤切除手术以避免肿瘤残存及保护肛门括约肌功能[5]。腹股沟淋巴结受累严重影响生存率，淋巴结阳性患者与淋巴结阴性患者的5年OS率分别为为5%、71%[6]。放射治疗无疑是缺乏手术适应症患者增加局控率最好的方式，但缺乏可用的放射治疗细节及指南是治疗这种罕见疾病的真正困难。

该患虽为胚胎型，预后较其他两种病理类型相对较好；但具有多项高危因素，仅在1个月内肿瘤进展迅速；且伴有腹主动脉旁及腹股沟等多处淋巴结转移。鉴于上述高危因素及其他高度恶性肿瘤的临床治疗经验，遂采取同步放化疗的治疗模式。治疗过程中虽有3到4级的放射性皮肤反应及血液毒性反应，未见明显胃肠道毒性反应，患者可耐受。近期疗效肯定，可达CR。采用同步放化疗的治疗模式既可以免除手术带来的痛苦又可以保留肛门功能。

迄今为止，尚无对肛周横纹肌肉瘤放疗治疗方面的治疗准则，Reguerre[7]等推荐对于所有IRS-Ⅲ患者，包括新辅助化疗后肿瘤完全缓解的患者(有或没有手术)，放疗或近距离放疗都是必要的；IRS-I患者和3岁以下的IRS-Ⅱ儿童可以不接受放疗。 Demoor-Goldschmidt[4]等报道了1例29个月大男婴，通过9个周期的化疗后采用Papillon式的EBRT(28.8Gy/16F)联合近距离治疗，并且在治疗后49个月仍保持完全缓解而无括约肌或其他肛门直肠疾病。但本文通过同步放化疗的治疗模式即可取得良好的近期疗效，近距离治疗的必要性有待进一步探究。还有目前较为流行的质子放疗， Mizumoto[8]等对比多中心临床试验质子放疗的五年LC，EFS和OS率与使用光子放疗类似。急性和晚期毒性反应良好。质子放疗似乎代表了儿科RMS的安全有效辐射方式。