血小板聚集率测定在预防甲状腺术后出血中的作用——附2例报道

朱昭晖，苏 畅，黄沛飞，王海涛，王贵民*，苗忠莹

(吉林大学第一医院 1.甲状腺外科;2.二部 内分泌科,吉林 长春130021)

尽管甲状腺手术外科技术已日趋发展及完善，甲状腺术后出血仍是威胁患者生命安全的重要因素。据报道，甲状腺术后出血需再手术的发生率约0.36%-4.3%[1]。下面是两例血小板功能异常所致的甲状腺术后出血病例。

1 临床资料

1.1患者,女，52岁，因“结节性甲状腺肿”入院。既往“高血压”病史20年，最高“200/115 mmHg”，不规律口服倍他乐克，1片，1/日，血压控制不佳；否认服用其它药物。术前血常规:PLT：329×109/L，PCT：0.35%，MPV：11 fL；凝血常规：TT：14.6 s，APTT：28.3 s，PT：9.7 s，INR：0.83，PTR：0.83，PTA：120 %，FBG：2.72 g/L。于全麻下行双侧甲状腺次全切除术，手术顺利，术中出血约40 ml。术后第1天，颈部皮肤略肿胀，无呼吸困难，颈部引流出淡血性液体约50 ml。术后第2天，颈部切口上方出现瘀斑，考虑皮下渗血所致，予以硫酸镁湿敷，引流量约30 ml；晚间切口略渗血，予以颈部加压包扎。术后第3天，颈部切口上方及前胸部出现淡紫色瘀斑，引流量约10 ml，拔除引流管，切口内放置皮瓣引流。术后第4天，瘀斑较前明显，皮瓣引流出血性液体约5 ml。术后第5天，查体同前，拔除皮瓣；追问病史：患者近3个月间断口服阿司匹林50 mg，2/日；请血液科会诊，建议复查血常规、凝血常规、血小板功能及凝血因子。术后第6天，下颌及前胸部紫色瘀斑，化验结果回报:血常规:PLT：316×109/L，PCT：0.30 %，MPV：10 fL；凝血常规：TT：14.8 s，APTT：28.8 s，PT：10.9 s，INR：0.93，PTR：0.93，PTA：120 %， FBG：3.58 g/L；凝血因子Ⅷ：66.3 (50%-150%)；血小板聚集测定(55%-90%)：ADP诱导剂：1.8%，胶原诱导剂：92.4%，肾上腺素诱导剂：93.5%，花生四烯酸诱导剂：90.3%，予以酚磺乙胺改善血小板功能。术后第9天，下颌及前胸部瘀斑淡化减少，拆线出院。

1.2患者,男，44岁，因“甲状腺癌”入院。既往体健，否认服用药物。术前血常规：PLT：149×109/L，PCT：0.18 %，MPV：12 fL；凝血常规：TT：18.4 s，APTT：28.2 s，PT：13.0 s，INR：1.13，PTR：1.12，PTA：78 %，FBG：2.04 g/L。于全麻下行双侧甲状腺全切、中央区淋巴结清扫术，手术顺利，术中出血约50 ml。术后4 h，无明显诱因出现颈部皮肤肿胀，不伴呼吸困难及疼痛，考虑皮下血肿，立即打开切口，见弥漫性渗血，未见活动性出血，放出皮下积血约20 ml，切口上方加压包扎。术后第1天，颈部皮肤青紫、肿胀，颈部引流出血性液体约110 ml，复查凝血功能、凝血因子及血小板功能：TT：17.8 s，APTT：27.5 s，PT：14.6 s，INR：1.26，PTR：1.26，PTA：60 %， FBG：2.09 g/L；凝血因子：Ⅱ：103.9 (50%-140%)，Ⅴ：145.1 (50%-113%)，Ⅶ：90 (50%-129%)，Ⅷ：140.4 (50%-150%)，Ⅸ：130 (60%-150%)，Ⅹ：47 (65%-150%)，Ⅺ：118.7 (65%-150%)；血小板聚集测定(55%-90%)：ADP诱导剂：58.8%，胶原诱导剂：70.7%，肾上腺素诱导剂：28.5%，花生四烯酸诱导剂：12.8%，予以酚磺乙胺改善血小板功能，硫酸镁湿敷。术后第2天，颈部皮肤青紫肿胀较前加重，引流量约20 ml，追问病史：患者平时服用葛根粉，20 g，1/日，冲服。术后第4天，拔除引流管。术后第6天，颈部皮肤青紫肿胀缓解。

2 讨论

甲状腺术后出血是甲状腺手术最常见的并发症之一，也是威胁患者生命的严重并发症[2]。由于颈前空间狭小，积血50 ml即可产生气管压迫症状，超过100 ml可明显压迫气管，引起呼吸困难甚至窒息[3]。但即使经验丰富的外科医生仔细操作后明确无血管活动性出血，仍会发生不明原因的术后出血。由于术前常规血小板及凝血象检查不能反映血小板聚集功能，故其功能的异常易被忽视，从而增加术后出血的风险。我们应对影响血小板功能的因素加强管理，而血小板聚集率能有效反映抗血小板药物的效果[4]。

一份对甲状腺术后出血危险因素的病例对照研究中，虽未表明阿司匹林等抗血小板治疗对其有意义，但值得注意的是列入研究的16个出血病例中即有1个接受抗血小板治疗[5]。另一项甲状腺术后出血危险因素的荟萃分析显示，抗血栓药物的应用可增加出血风险[6]。由于心血管疾病发病率的增加，接受抗血小板治疗甚至冠脉介入治疗的人群也在增多。其中一部分人群在PCI术后需行非心脏手术。目前指南建议，在术前7-10天停用抗血小板药物，以减少出血的风险[7]。但对于这一建议，仍争议颇多。一方面，有研究表明，对于服用阿司匹林预防继发心血管事件的患者，若术前停药，则阿司匹林戒断综合征导致严重血栓栓塞并发症的风险显著增加，与此相比，围手术期出血的风险很小[8]。并且，冠脉支架置入后完全内皮化需4-6周(裸金属支架)或长达1年(药物洗脱支架)，在此期间血栓形成的风险最大，若停用抗血小板药物进行手术，心梗发生率及死亡率是延迟手术或最大药物剂量治疗情况下的5-10倍[7]。另一方面，2014年一项POISE-2研究表明，术前及术后早期服用阿司匹林并未减少死亡率或心梗事件，反而会导致出血风险的增加[9]。但有趣的是，2017年AHA科学年会上公布的POISE-2的PCI亚组分析结果表明，围手术期应用阿司匹林可能获益，每1000例既往PCI病史患者，可预防59例心梗事件的发生，也有引起8例大出血的风险[10]。不过，所有的研究均未单独考虑血小板聚集率及其与出血的相关性。

这两种相悖的结论可能与血栓事件的危险分层有关。因此，临床医生需权衡血栓形成与出血的风险以制定治疗策略。甲状腺手术多为非急诊手术，对于PCI术后患者，至少应在支架置入后>6周(裸金属支架)或>1年(药物洗脱支架)再行手术，且术前应兼顾考虑手术范围、手术时间、是否伴有高血压、桥本等术后出血的危险因素，并监测凝血及血小板聚集功能，综合评估以决定是否停用抗血小板药物，必要时请相关科室会诊。对于非PCI术后的冠心病患者，尚未发现围手术期应用阿司匹林有降低心梗的益处，故建议术前应至少停药7-10天，待血小板功能健全后再行手术治疗。

围手术期抗血小板药物的“桥接策略”也值得关注。有研究报道了其与短效糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa抑制剂(如替罗非班)的桥接作用。GPⅡb/Ⅲa抑制剂是一种可逆性受体拮抗剂。当需要药物撤离时，静脉注射GPⅡb/Ⅲa抑制剂出血风险较低，并可提供有效的抗血栓保护[7]。但“桥接策略”的有效性及安全性仍待进一步评估。

围手术期停用抗血小板治疗后，术后再次使用的时机也有争议。有文献明确定义在术后第5天重新引入。也有研究表明，只要患者可以口服药物且临床医生认为可承受术后出血的风险，即可恢复抗血小板治疗[11]。在甲状腺手术围手术期中，本人认为若无明显出血倾向，即可重新使用。

随着祖国医学的发展，中药的应用越来越普及，部分人群甚至将中药当作保健品长期服用。由于中药成分复杂，许多药物作用机制尚不明确，故围手术期对中药的管理应更严格。活血化瘀中药抗凝血作用机制可能包括抗凝血、抗血栓和抑制血小板功能三个方面。文献报道的有活血化瘀作用的药物如下：三七、川芎、红花、当归、莪术、苍术、甘遂、羌活、白芍、地龙、水蛭、郁金、泽兰、桃仁、甘草、干姜、连翘、仙鹤草、白芷、葛根、黄芩、金银花、刘寄奴、山药等[12]。丹参制剂与银杏制剂也可通过ADP、PAF等途径抑制血小板聚集。其中，银杏内酯是已被证明的最强的天然PAF活化抑制剂。我院甲状腺外科还发生过常年口服红蓼或红花泡脚等致术后出血的案例。但对于中药制剂的术前停药时间，尚缺乏实验证据，临床上常建议停药2周后复查血小板聚集率。

除此之外，镇痛片类药物及鱼油等保健品亦可影响血小板功能，且此类药物或食物服用人群较多。因此，临床工作中的病史采集尤为重要，由于服用抗血小板药物及中药的病史较为隐匿，应特别询问是否有此类制剂服用史，一旦发现，应至有条件的医院检验血小板功能，须在血小板功能正常的情况下进行手术。

血小板聚集率的测定在甲状腺手术围手术期的应用，可帮助针对不同个体制定相应的治疗方案，降低术后出血的可控风险，防患于未然。

注：PLT：血小板[(125-350)×109/L]；PCT：血小板比容(0.108%-0.282%)；MPV：平均血小板体积(7-11 fL)；TT：凝血酶时间(11-21 s)；APTT：活化部分凝血活酶时间(20-40 s)；PT：凝血酶原时间(9-13 s)；INR：国际标准化比值(0.8-1.2)；PTR：凝血酶原时间比值(0.8-1.2)；PTA：凝血酶原活动度(80%-120%)；FBG：纤维蛋白原(1.8-4 g/L)