张景凤教授从肝论治胸痹的经验

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张景凤教授从肝论治胸痹(冠心病)屡屡获效， 现从肝心生理联系、肝与胸痹的联系、中医临床辨证论治方面就张景凤胸痹从肝论治的方法进行探讨。 “百病生于气也”，源自《内经》，是《素问·举痛论》在描述诸病起因时提出的。然肝主气机，心主血脉，气为血之帅，所以肝气通则心气和，肝气滞则心气乏，说明胸痹虽病位在心，但与肝密切相关。随着社会变迁，工作压力、人际关系、环境等因素使得人们情志过极，导致肝的疏泄功能失调。张景凤教授通过多年临床观察，指出肝失疏泄，气机郁滞，脾胃运化失司，痰湿内阻，气滞血瘀，最终导致血脉不通，是胸痹发病的主要条件。胸痹从肝论治被历代医家所认可，张景凤教授认为，胸痹一病多郁、痰、瘀互结，临床从肝论治胸痹，以调肝理气、祛痰化瘀为治则，审证求因，疗效显著。

1 肝心生理联系

在五行学说中，肝为东方木，心为南方火，肝与心为母子之脏，木火相生，相互影响。正如《难经·第十五难》所述：“假令心脉急甚者，肝邪于心也”。心主血脉，肝主疏泄，人体气血运行，有赖于肝气的条达。《血证论》所谓：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉通畅”。心主神明，肝藏魂，情志活动与心肝关系密切。人的精神乐观，心情舒畅，肝的疏泄功能得到正常发挥，心的气血运行也就畅行无阻。另外，《内经》首次提出肝心痛之说，《灵枢·厥病卷五》曰：“厥心痛：色苍苍如死状，终日不得太息，肝心痛也。”其临床表现正如《素问·藏气法时论篇》所载：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛”。而上述胸痹心痛所涉及的部位，也正是肝、胆经络循行之处，即肝经通于心，心经布肝区，说明肝心是通过经络联系的。大量的实验研究结果证明[1]：长期的精神刺激可致肝脏功能障碍，高级神经活动调节失调，一方面，影响冠状动脉的舒缩功能，而致冠脉痉挛；另一方面，肝失疏泄则胆汁分泌排泄功能障碍，从而影响胆固醇的排出，使血脂代谢失常，此外肝是合成胆固醇的主要场所，肝失疏泄则可使胆固醇合成增加，而胆固醇升高是冠心病的易发因素之一。

2 肝与胸痹的相关性

2.1 肝与胸痹病因病机的关系 中医理论认为，肝为风木之脏，主疏泄，喜条达、恶抑郁，心主人身血脉，气通则血通，木郁则不达。木即肝，郁即积滞，郁结不通，气机不畅，气滞血瘀，瘀则血脉不通，发为胸痹，因此肝与胸痹的发病关系十分密切。西医学常将冠心病归属于胸痹范畴，冠心病发病原因主要是冠状动脉粥样硬化致使冠状动脉血管狭窄或阻塞，致使心脏缺血缺氧。中医学认为胸痹的发生，从内因分析，七情内伤是主要致病因素，情志失调，作用于内脏导致内脏气血失调而发病。肝为罢极之本，主疏泄、主藏血，其在推动心血运行，调节情绪及运化水液痰湿等方面起着重要作用。若肝气郁结，失其疏泄之职而见气滞，痰湿内停而阻碍气血的运行导致气滞血瘀，心脉不通。不通则痛。可见肝脏功能失调在形成心脉痹阻不畅方面具有很大的病理作用。

2.2 肝与胸痹症状的关系 胸痹主症是胸闷憋气、胸痛、心悸，根据临床主症和兼证可分为两类：其一以胸闷为主，胸痛不明显，或痛如针刺，伴有胁肋胀痛，情志抑郁者，多为肝气疏泄不及，以致肝郁气滞，心脉不畅；其二以胸痛为主，胸中烦热，情绪急躁，胸痛较明显，或向两胁放射，伴口苦、眩晕者，多为肝气疏泄太过，肝气有余则化火，犯于心经则心肝火旺，灼津成痰，痰浊痹阻心脉，心脉不畅。总之，肝失疏泄，心脉不通，不通则痛为其病机关键。

现代药理研究亦表明， 疏肝、理气、活血有调节神明活动和内分泌的功能，以及抑制血小板黏附性和聚集性， 对抗血栓形成， 降低胆固醇及三酰甘油含量， 减轻主动脉及冠状动脉内膜斑块的形成和脂质沉积等作用， 扩张冠状动脉， 改善局部循环， 增加冠状动脉流量， 改善心肌供血供养等多方面的作用[2]。因此从肝论治胸痹不仅具有理论支持、临床疗效， 也有一定的药理学基础。正所谓，治瘀先治气。

3 随证化裁，注重舌诊

3.1 把握证候特点，辨证论治 张老师根据多年临证经验，基于肝心同病的病机，强调郁、痰、瘀同治，方能取得良效。故以调肝理气、祛痰化瘀为主要治则，自拟方剂，随证化裁。方药组成：柴胡6 g，枳壳10 g，延胡索20 g，川芎10 g，三七粉(冲服)3 g，郁金10 g，佛手10 g，合欢皮15 g，姜厚朴10 g，瓜蒌皮10 g～15 g，清半夏10 g～12 g，丹参15 g～20 g，降香15 g，白芍10 g。方义分析：方中柴胡能开郁畅气、木郁达之，配合枳壳、降香升降相应，调肝理气；延胡索、川芎增强行气调血之功；三七、郁金、姜厚朴三药均可行气活血止痛，可谓血中气药，加之佛手、合欢皮行气开郁化瘀，合白芍养血宁心、柔肝敛阴，以防辛香走散太过；瓜蒌皮行气散结，涤痰开胸，丹参活血化瘀，养血安神，清半夏辛温，燥湿化痰，消痞散结。诸药配伍，可使肝气调，气血和，脉络通，血脉畅通，通则不痛。

加减：合并头项痛、眩晕者，加天麻10 g，葛根20 g，白芷10 g等；合并气阴不足者，加北沙参10 g，麦冬10 g，五味子6 g等；兼见夜寐欠安，入睡困难或睡而易醒者，加远志15 g，首乌藤30 g等；合并心悸、心律失常者，加甘松10 g，苦参10 g等。

3.2 注重舌诊，舌脉并治 张教授临证时十分注重参详病人舌象的变化，总结出胸痹病人其证在舌上均有体现。舌质暗红、青紫或有瘀斑，舌下脉络青紫粗张，是诊断肝郁血瘀证的重要依据，临床根据舌苔随证化裁，对提高疗效大有裨益。舌苔厚腻者多属痰湿停滞或病邪入里， 宜加苍术、茯苓健脾燥湿、豁痰开窍；舌苔白腻而滑者多属痰饮内郁或阳虚不化，宜加陈皮、升麻理气化痰、解郁升阳；舌苔黄腻而厚者多属湿热蕴蒸肝胆、肝气郁结较重，宜加茵陈、川楝子清热利湿化痰；舌苔花剥者多属胃气不足或病久气血两虚，宜加砂仁、当归温中和胃、补气生血；舌偏紫暗多证属肝风夹瘀或久病多瘀， 宜在基础方上加大川芎、丹参、鸡血藤等活血化瘀之品剂量；若见舌紫暗瘀象明显而属久病、重病、顽症，屡治不效者， 可酌加全蝎、僵蚕、泽兰等药以活血逐瘀，、搜邪通络， 但应中病即止， 防止伤正。

4 典型病例

病人，男，61岁。2016年12月6日初诊。因“胸痛、憋气间作2周余，加重伴心慌1 d”来诊，病人体型略胖，既往冠心病史8余年，行皮冠状动脉介入术(PCI)术后1年余，曾多次住院治疗，平素服用硫酸氢氯吡格雷片、阿司匹林肠溶片、酒石酸美托洛尔片，病情控制尚可。现症：近2周间断胸痛、憋气，1 d前因生气出现憋气加重伴心慌，时有汗出，咽部堵闷感，纳可，夜寐欠安，二便调，舌暗红有瘀斑，苔白腻微黄，脉弦。追问病史家属诉病人自退休后情志抑郁，心烦易怒。心电图示：窦性心律，心肌缺血改变。综合脉证分析，西医诊断为冠心病，PCI术后，中医辨病为胸痹，证属肝郁血瘀证兼热痰，治以理气化痰，活血化瘀兼养血安神。自拟方：柴胡6 g，枳壳10 g，清半夏10 g，降香10 g，丹参20 g，延胡索20 g，川楝子10 g，瓜蒌皮10 g，郁金10g，桔梗10g，佛手10g，合欢皮15g，三七粉( 冲服) 3 g，酸枣仁30 g，远志10 g，茯苓15 g，淡豆豉10 g，炙甘草6 g。7 剂。二诊： 憋气、心慌症状较前好转，偶有心前区隐痛，睡眠易醒，舌苔不腻，原方基础上加鸡血藤15 g，珍珠母(先煎)30 g，继服7剂症状消失。后继服7剂以巩固疗效。其他治疗不变，并嘱调畅情志以防复发。

5 体 会

随着生活节奏加快，现代人们生活压力大，起居不规律，饮食大多以肥甘厚味为主，如古人云：“以酒为浆，以妄为常……逆于生乐，起居五节”。因此，肝郁血瘀是胸痹发病的关键，肝失疏泄，气滞血瘀，久则肝病及脾，脾失运化，酿湿生痰，导致痰瘀、气郁相生相化，故疏肝、理气、活血是治疗的关键，临床辨证如有他脏虚损者，亦当兼顾。