脑疝复位及天幕切开治疗重型脑外伤小脑幕疝的临床体会

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小脑幕疝是重型颅脑外伤病人常见的并发症之一，导致脑疝的主要原因为颅内压升高压迫局部脑组织并移位所致，如不进行及时有效的治疗，可继发脑干损伤，诱发脑梗死等，致残率及致死率均较高[1-3]。对于重型脑外伤小脑幕疝病人，临床上多以外科手术法为主，以降低颅内高压，减轻对脑组织产生的压迫。在传统的常规治疗手术中，主要以去除骨瓣开颅血肿减压术及切除失活的脑组织为主，但疗效一般，病人病死率及致残率较高[4-5]。随着医疗技术的发展，临床上对于重型脑外伤小脑幕疝的治疗方案不断改善。本研究对比观察对60例重型脑外伤小脑幕疝病人行脑疝复位天幕切开术与常规去骨瓣减压血肿清除术，分析两种方案的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 入选我院2013年12月—2015年12月收治的60例重型颅脑损伤小脑幕疝病人。依据治疗方案分组，每组30例。治疗组：男22例，女8例；年龄18岁～60岁(40.2岁±2.3岁)；受伤至入院时间0.5 h～31.0 h，平均4.5 h。致伤原因：车祸致伤19例，坠落伤7例，打击伤4例；格拉斯哥昏迷评分3分～5分19例，6分～8分11例；双侧瞳孔散大17例，单侧瞳孔散大13例；CT显示脑内血肿为主并脑挫裂伤7例，硬脑膜下血肿伴脑挫裂伤9例，弥漫性脑挫裂伤并脑肿胀6例，单纯硬脑膜下巨大血肿伴或不伴轻度脑挫裂伤4例，硬脑膜外血肿并脑挫裂伤及严重蛛网膜下腔出血4例。对照组：男21例，女9例；年龄18岁～60岁(41.1岁±2.5岁)；受伤至入院时间0.5 h～28.0 h，平均4.8 h；致伤原因车祸致伤20例，坠落伤7例，打击伤3例；格拉斯哥昏迷评分3分～5分20例，6分～8分10例；双侧瞳孔散大18例，单侧瞳孔散大12例；CT显示脑内血肿为主并脑挫裂伤8例，硬脑膜下血肿伴脑挫裂伤9例，弥漫性脑挫裂伤并脑肿胀5例，单纯硬脑膜下巨大血肿伴或不伴轻度脑挫裂伤5例，硬脑膜外血肿并脑挫裂伤及严重蛛网膜下腔出血3例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，存在一定可比性。

1.2 方法 对照组实施常规手术治疗。进行气管插管全身麻醉，麻醉成功后进行手术操作。依据术前CT影像结果对颅内血肿、脑挫裂伤或脑肿胀侧额、颞、顶部行大骨瓣开颅减压术治疗，骨窗尽可能低至中颅凹底，并切除失活的脑组织及清除颅内血肿等，减张缝合硬脑膜后将颅腔关闭。

治疗组在对照组治疗基础上实施脑疝复位、天幕切开处理，行头部近全偏，顶部略下垂，取扩大翼点入路，骨瓣开颅，骨窗足够大，咬除部分蝶骨嵴，达中颅窝底，打开硬脑膜，必要时可以静脉输注20%甘露醇250 mL，待清除干净失活的脑组织及血肿后脑压充分降低后，在显微镜直视下将颞底脑组织用宽的脑压板轻柔缓慢抬起，清除脑池内积血，用生理盐水冲洗中颅窝底内侧，逐步暴露天幕裂孔，并用0.9%生理盐水反复冲洗，轻柔上抬颞叶沟回及海马回，并用脑棉片加以保护颞底，见脑脊液从天幕裂孔处涌出，说明小脑慕疝复位成功，并继续使天幕裂孔充分的显露，用尖刀将小脑幕中后三分之一处从内向外切开(1.5～2.0) cm，出血部位实施低电流电凝止血。打开天幕裂孔和环池有大量脑脊液流出，说明颞叶钩回疝恢复，后以时生理盐水对基底池进行反复的冲洗，留置引流管，于硬脑膜下放置引流管。后减张缝合硬脑膜，将颅腔关闭。

两组术后均进行相应的脱水降颅压、吸氧、营养神经药物应用及保护胃黏膜、应用抑酸药物预防应激性消化道出血等综合治疗。

1.3 观察指标 两组术后进行为期1年的随访，比较两组疾病康复情况及术后并发症发生情况。

1.4 疗效判定标准 评定参照格拉斯哥预后评分。恢复良好：正常生活及工作不受影响或受轻微影响；轻度残疾：可独立生活，但无法正常工作，需要他人协助；重度残疾：虽意识清醒，但生活及工作均需要他人协助；植物生存；死亡。

2 结 果

2.1 两组治疗效果比较 治疗组恢复良好及轻度残疾比率高于对照组(P<0.05)。详见表1。

表1 两组临床治疗效果比较 例(%)

2.2 两组并发症发生率比较 治疗组在大脑后动脉脑梗死、脑积水、应激性溃疡等并发症发生率低于对照组，两组间差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组并发症发生率比较 例(%)

3 讨 论

对于重型颅脑损伤小脑幕疝病人，以往临床上多使用开颅血肿清除术+去骨瓣减压术进行治疗，但该种手术治疗仅对血肿及挫伤灶脑组织等进行清除，但受压组织未完全恢复，因此病人病死率仍较高[6]。根据脑疝形成的病理过程中，因病人术后颞叶沟回疝未复位，环池仍闭塞，中脑导水管仍受压，脑脊液的循环仍受阻，脑压下降不十分明显，脑干仍受到相应的压迫，最终使得脑干功能衰竭致死。

在小脑幕疝天幕切开复位术中，需将颞底组织提起，使得嵌顿的颞叶恢复至原位。且通过将天幕裂孔切开，可解除天幕裂孔缘对于脑干部位的嵌顿压迫，进而达到改善病人预后的目的。本研究对病人进行相应的治疗后，治疗组恢复良好率及轻度残疾率均明显高于对照组(P<0.05)。在并发症总发生率上明显低于对照组，表明脑疝复位及天幕切开术治疗重型颅脑外伤后脑疝优势明显，可减轻对病人造成的伤害[7-8]。

结合临床经验对脑疝复位及天幕裂孔切开术中体会如下：术前设计皮瓣时，需考虑到骨窗足够大并能够尽量暴露到颅窝底。在进行血肿清除时，需将颞极引流静脉先阻断，避免在颞底组织抬起过程中因拉断而导致出血，对手术时间造成延误[9]。在手术过程中，应当避免对颞后Labbe静脉造成损伤，以免造成引流区严重水肿。在行天幕裂孔切开时，在直视下对于需切开处以低电流电凝烧灼处理，并以小尖刀切开1.5 cm～2.0 cm。注意保护与小脑幕缘并行的滑车神经，若在过程中见脑脊液流出，需立即对脑脊液进行吸除，以减低颅内压。在对天幕裂孔缘进行烧灼时，不可使用高电流，避免热传导对脑干造成损伤[10]。 必须在颅内病变已经妥善处理并充分减压的前提下上抬颞叶底部，操作轻柔，主要依靠上抬的力量和生理盐水的冲洗达到脑疝复位，避免挤压脑干引起新的损伤，术中麻醉配合并适时使用甘露醇等也是非常重要的[11]。

从术后并发症发生情况分析，对于脑外伤合并小脑幕疝病人，其术后主要的并发症为大脑后动脉梗死、脑积水及应激性消化道出血。而积极控制并发症的发生对于改善病人预后具有积极作用。其中，大脑后动脉梗死为临床上的并发症之一，一旦出现大脑后动脉梗死，则可导致大脑枕叶广泛水肿，进而使得病情加重，对病人的生命构成威胁[12]。而对病人实施脑疝复位及天幕切开术，则可较好地改善这一情况，该种操作可对大脑后动脉压迫及嵌顿进行接触，并结合使用钙离子拮抗剂等药物对血管进行扩张，降低大脑后动脉脑梗死的发生。本次研究结果提示，治疗组大脑后动脉脑梗死率为0，而对照组为6.7%(P<0.05)。

脑疝复位、天幕切开与常规手术治疗重型脑外伤小脑幕脑疝的临床效果相比，脑疝复位、天幕切开术对治疗特重型颅脑损伤脑疝病人，提高了抢救成功率，降低了病残率。脑疝复位、天幕切开治疗术式可使更多病人受益。但在术后需积极预防并发症的发生，进而更好地改善病人预后。